一地11家药店因涉嫌医保基金使用违规，被暂停医保服务协议。不过，这次不是医保部门查到的，而是公安部门提供的线索。

01成为打击“骗保”重要一环

这个案件发生在山东省德州市。

最近，该市德城区医疗保险事业中心发布了《关于对违规定点零售药店处理的通告》，称根据公安部门移交线索，为查清违规事实，决定对对康诺新特药大药房、德州家园大药房有限公司第二分公司等11家涉事药店暂停医保服务协议并开展专项核查，“暂停期间涉事药店不得办理任何医保结算相关业务”。

表面上，这是一起普通的定点药店涉嫌医保基金使用违规案件，公安部在日常履职的过程中，发现了‌不属于自身管辖范围的违法违纪行为，然后依法把信息转给有管辖权的医保部门进行处理。但仔细琢磨，可能并非如此。

试想一下，公安部门在查案的过程中，案情涉及到一两家药店在医保方面的违规，这很正常，但是这11家药店分属5家不同的企业，其中3家连锁涉嫌违规的门店共计8家，占比高达72.72%。

5家不同企业的11家门店同时被公安部门“盯上”，这不像是日常查案过程中发现的线索，而可能是主动出击，直接“锁定”目标。

有一些药店经营者以为，公安部门是近年来开始介入查处“骗保”行为，其实早在几年前，已有一些地方的医保部门与公安部门联手。

2020年9月，济南市印发了《济南市医疗保障局、济南市公安局关于建立协作配合严厉打击医保基金使用欺诈犯罪工作机制的意见》（以下简称《意见》），强调了两点：一是医保部对发现有犯罪嫌疑的，不能用行政处分代替刑事处罚用；二是需公安机关参与、配合的，可商请公安机关提前介入。

不过，《意见》最有影响的是这条规定：“医疗保障行政部门、公安机关在打击各类违法犯罪行为过程中，针对违法犯罪易发、高发的领域和环节，可以联合执法。”

02“亮相”次数越来越多

如果说《意见》只是地方的举措，那么2024年的一纸通知则把“联合执法”升级为全国遵照执行的准则。

2024年4月2日，为了“重拳打击欺诈骗保”，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布了《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（以下简称《通知》），要求建立完善的长效机制，主要举措之一是持续健全与公安、检察机关的数据共享、线索互移、联查联办机制。

《通知》发布后，各地公安部门参加的联合执法行动的次数明显增多，纷纷在不同的场合“亮相”，大到省级专项行动，小到日常检查。

去年12月，陕西省纪委监委会同省公安厅、省医保局、省卫健委、省药监局等部门，联合开展了为期5个月的打击药店欺诈骗保违法犯罪专项行动，目的是严查典型案例，持续发挥震慑作用。

今年3月，湖南省岳阳市华容县医保局联合县公安局、县市场监管局联合组成检查组，开展了医保基金使用与药品质量安全联合执法检查，重点围绕库存与台账管理、采购与资质审核、药品信息与结算信息三个环节展开检查。通过比对实际库存与系统台账、调取平台进销存台账、核对随货同行单与结算单据等方式，全面排查违规问题。

持续开展常态化的联合检查，这种情形不只出现在华容县，今后也会出现在更多的地方。

事实证明，医保部门与公安部门联手的“战果”显著。4月16日，上海市公安局召开新闻发布会，通报了打击涉医保诈骗违法犯罪有关情况：2025年以来，上海市公安机关持续强化与医保、卫健等部门的协同联动，全市公安机关侦破涉医保诈骗案件60余起，查处违法犯罪嫌疑人700余名，缴获医保药品20余万盒，涉案金额超3000万元。

药店的“回流药”也是上海市公安机关的重点打击目标，去年共抓获倒卖“回流药”犯罪嫌疑人400余名，缴获“回流药”15万余盒；今年以来，开展了“砺剑”专项行动，聚焦倒卖“回流药”骗保、包括药店在内的各个环节，抓获犯罪嫌疑人66名。

03与“两院”形成合力

药店经营者需要注意的是，随着一些相关法规的重新修订或新规出台，对医保违规行为的处罚力度随之加大。

8月27日，北京市药监局和北京市市场监管综合执法总队联合印发的《药品行政处罚裁量基准》（以下简称《基准》开始实施。针对药品经营常见的各类违法行为，《基准》依据社会危害性划定为A、B、C三个基础裁量档次。

《基准》的第三十五条规定，销售不符合国家药品标准或者不按照省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门制定的炮制规范炮制的中药饮片的，其行为属于基础裁量A档、情节严重的，除了对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处以所获收入百分之三十以上三倍以下的罚款、终身禁止从事药品生产经营活外，并可由公安机关处五日以上十五日以下的拘留。

从上文提到的《通知》的发布方可以看出，对打击药店骗保行为，除了公安部门，检察院与法院也是建立打击“骗保”长效机制同样是不可或缺的重要的力量。

在《通知》出台前的2月28日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，要求公安机关、人民检察院、人民法院要充分发挥侦查、起诉、审判职能作用，加强协作配合，建立长效工作机制，形成工作合力，依法、及时、有效惩治医保骗保犯罪。

8月17日，最高人民检察院和国家医保局联合下发《关于印发依法惩治医保骗保犯罪守护医保基金安全典型案例的通知》，公开了六起典型案例，其中介绍了公安机关、检察院和法院的相互配合，以及在各自负责范围内、在不同阶段采用不同手段发挥的协同作用。

例如：在案例二的陈某连等人“回流药”骗保案中，检察机关建构了医保欺诈骗保数据模型，对涉案360余个异常医保账户所涉27万余条医保结算数据进行筛查、比对，以从异常数据中深挖漏犯线索。

今年以来，公检法机关的支持、配合力度持续增强，极大拓宽了医保部门的线索来源，“骗保”行为更难以遁形。药店经营者切莫抱侥幸心理图不当之利，否则得不偿失。