01上海发布新规，9月起医保个人账户有变

7月初，上海市医保局发布《关于进一步扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围的通知》（以下简称《通知》），这项被业内称为医保个账“再松绑”的新政，正在唤醒大量“沉睡”的医保账户资金。

也就是说，2026年9月1日起，上海职工医保参保人在定点医疗机构或定点零售药店购药时，原本需要自掏现金的“分类自负”费用，将可用个人账户历年结余资金直接抵充。

新政的核心，在于允许个人账户历年结余资金支付“分类自负费用”。所谓分类自负，是指医保报销范围内需要个人先行负担的药品、诊疗项目、医用耗材的部分费用。

例如，某乙类药品100元，个人先行自负10%（10元），这10元即属分类自负费用；再如国家集采中选药品价格为5元，若参保人选择非中选的“价高药”30元，超出的25元差额也属于分类自负费用。此前，这部分费用必须由现金支付。

上海市医保局在政策解读中表示，前期发布关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知后，不少参保群众咨询分类自负费用能否用医保个人账户结余资金支付。

此次扩围正是积极回应群众关切，旨在提高个人账户历年结余资金的使用效率，进一步减轻参保群众现金支出压力。

上海医保年度为每年7月1日至次年6月30日。当年账户资金若未用完，次年6月30日清算结转，形成历年结余资金。

新政明确了抵充顺序，先抵充个人自负部分，包括门急诊自负段、住院起付线以及门诊共付段医保报销后个人自负的费用，抵充后如历年账户仍有结余，再抵充分类自负费用。

举例来说，某乙类药品100元，分类自负10元，按在职职工三级医院门诊报销规则个人自负27元，医保报销63元。若参保人历年账户结余30元，则先抵充27元个人自负费用，再抵充分类自负10元中的3元，最终仅需现金支付7元。这一支付顺序的设计，确保了个人账户资金优先用于最基础的医疗费用负担。

值得关注的是，居民医保参保人虽无个人账户，但可通过组建家庭共济网，使用家庭共济资金支付分类自负费用。参加市民社区医疗互助帮困计划的人员同样适用。

02不止上海，全国多地已经实施“共济”

上海并非个例。近年来，全国多地均在探索扩大医保个人账户使用范围，让“沉睡”的账户资金“活”起来。

北京在个人账户家庭共济方面走在前列。2022年12月起，职工医保个账资金即可供配偶、父母、子女等近亲属使用，无论是药店购药还是门诊缴费，通过医保电子凭证即可直接扣款。2025年，北京扩面新增423家医保定点零售药店纳入OTC线上医保支付体系，全市支持该服务的药店已超900家，覆盖全部16个行政区。参保人通过京东、美团等平台即可使用医保个人账户线上购药，家庭共济成员同样适用。

广东自2025年1月1日起，将职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。同时，618个药品可在“双通道”零售药店通过医保支付购买。

浙江早在多年前即建立了职工医保个人账户历年结余资金家庭共济制度，近亲属在定点医药机构的个人负担合规医疗费用（含药品、医疗器械、医用耗材）均可使用。共济对象已扩展至兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。

江苏则从2026年1月1日起，在无锡、苏州、南通、泰州、宿迁5个设区市开展医保线上购药试点，职工医保参保人员可使用个人账户资金在线购买试点药店的药品。

四川2025年1月在全国率先上线医保线上购药功能，服务已覆盖19个市（州），180家定点药店、2000多种日常用药支持医保个账支付。

从全国来看，所有省份均已实现职工医保个人账户省内共济，23个省份已将共济范围扩大至“近亲属”。2025年全年共济4.64亿人次，共济金额达687.7亿元。国家医保局还明确，2025年底前全国90%的统筹区将通过“医保钱包”实现个人账户资金跨省共济。

03新政“松绑”，药店迎来新机遇

对定点零售药店而言，上海新政无疑是一大利好。分类自负费用纳入个账支付范围后，参保人在药店购药时的现金支出压力减轻，有望刺激更多购药需求。与此同时，家庭共济资金的同步纳入，进一步扩大了药店潜在的消费人群。

此前上海实施的“定额报销”政策规定，参保人若选择价格高于集采中选标准的药品（如原研药），超出部分需个人现金自负。这在一定程度上限制了部分患者对高价药的选择。

而此次新政允许用个人账户历年结余来抵扣这部分分类自负费用，相当于为患者购买高价药“松了绑”。

有观点认为，这有助于在医保基金效率、患者用药选择权和药店经营之间达成一种平衡。对药店而言，患者选择范围的扩大，意味着原研药、品牌药等高单价品种的销售有望回暖，从而提升整体客单价。

不过，也要提醒药店，个人账户资金的使用仍需严格限定在医药费用范围内。多地已明确建立动态调整的个人账户支付白名单制度，药品、医疗器械、耗材可纳入，非医药类商品坚决不得纳入。医保个人账户的定位是“医疗保障”而非“购物卡”，这一原则不会改变。

2026年5月，国家医保局联合财政部发布通知，要求各省级医保部门原则上于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付“白名单”。白名单内的产品，个人账户可在定点零售药店支付；白名单外的，不予支付。

对药店而言，这既是红线的划定，也是机会的重组。“白名单”制度的核心是“开正门、堵偏门”，清晰划分医保个人账户支付范围。列入白名单的品类主要包括三大类：

一是药品类，如国药准字批文的化学药、生物制品、中成药、中药饮片等；

二是医疗器械类，如体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等；

三是医用耗材类，如医用口罩、棉签、纱布绷带、创可贴、退热贴，以及一次性末梢采血针、笔式注射器及针头等长期治疗耗材。

同时，保健品、化妆品、生活用品等被明确排除在外。这为药店指明了未来的经营方向，围绕“白名单”三大赛道，即治疗性药品、家庭医疗耗材、慢病管理器械，进行品类优化和陈列调整。

可以说，上海新政与全国“白名单”制度形成了政策共振，一方面扩大了个账在药店的支付范围，即分类自负费用；另一方面明确了支付边界。即“白名单”的限制。对合规经营的药店而言，这无疑是一次结构性的利好。