5月13日，国家医疗保障局正式印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（以下简称《行动计划》）。

这份为期五年的监管纲领性文件，对未来五年医保基金监督检查工作作出了全面部署。

对于全国40多万家定点零售药店而言，一系列严管措施将相继落地，涉及现场检查、药品追溯码、个人账户使用、信用管理、自查自纠等多个维度。

以下为《行动计划》中与定点零售药店直接相关的重点内容：

一、每一家定点药店都会被现场检查

《行动计划》在“推动监督检查全面覆盖”中明确提出，监督检查要“覆盖定点医药机构……等各主体”，并特别点明要覆盖“连锁药店、单体药店等各类型”，覆盖“大、中、小等各规模”，覆盖 “线上线下、就地和远程等各场景”。

关键量化目标：“原则上‘十五五’期间实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。”

这意味着，在2026-2030年间，每一家定点零售药店，无论其属于全国连锁巨头还是社区单体小店，无论其业务主要在线下门店还是线上平台，都将至少接受一次来自医保部门的现场监督检查。

二、倒卖“回流药”成为重点惩治目标

《行动计划》在“持续丰富监督检查形态”中，明确将“深挖倒卖回流药”列为“专项飞检”的重点聚焦领域。

原文明确指出：“专项飞检重点聚焦……深挖倒卖回流药……等突出问题。”

这意味着，针对药品非法流通链条中最关键的“回流药”环节，国家医保局将组织专门的、不预先通知的飞行检查。药店的药品购销存记录、追溯码信息、异常频繁刷卡行为等，将成为检查的核心突破口。

三、欺诈骗保必致“中止或解除协议”

《行动计划》在“强化处置整改”中，对违法违规行为的处置提出了极其严厉的要求。与药店直接相关的是：“对涉及欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议。”

对于定点药店而言，医保定点资格是其生命线。一旦被查实存在欺诈骗保行为，如通过盗刷、空刷、串换药品等方式套取个人账户基金，将直接面临失去医保定点资格的处罚。

四、药品追溯码成核心监管工具

《行动计划》用大量篇幅部署“技术赋能”，构建“不能骗”的智能监管体系。其中与药店最密切相关的是对“药品追溯码”的深度应用。

1. 构建以药品耗材为核心的监管模型：“以药品耗材为重点，持续完善追溯码、倒卖串换、超量开药、重点药品耗材监测等监管模型。”

2. 创新探索人工智能监管应用：“聚焦药品追溯码监管应用，完善药品追溯码监管模型，精准锁定职业开药人、药贩子，以及违法违规的药品批发企业、药品零售机构、网络售药平台等违法主体，加强与相关部门监管联动，全链条治理倒卖‘回流药’历史性顽疾。”

药品追溯码将成为药店监管的重要抓手。通过大数据比对药品从出厂、流通到药店销售、再到患者手中的全过程追溯码信息，系统可以自动、精准地识别出“同盒药品短期内多次扫码”、“追溯码信息缺失或重复”等异常行为，从而锁定参与“回流药”倒卖链条的药店。

五、事前提醒将覆盖所有定点药店

《行动计划》提出要完善“事前事中事后全流程智能监管体系”，并明确了对定点医药机构的要求：

“推动监管关口前移，强化事前提醒，力争‘十五五’期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态……”

“鼓励所有定点医药机构接入本地医保信息平台的事前提醒功能模块，实现免费调用；对于技术实力较强、信息化基础较好的医药机构，鼓励其将国家公开的‘两库’（规则库、知识库）规则和知识点嵌入医院HIS系统……”

对于药店而言，未来五年内必须接入医保部门的事前提醒系统。当药师扫描药品追溯码或结算时，系统会根据内置的规则库，如“同一患者短期内超量购药”、“该药品已在全国其他药店结算过”等，自动弹出预警，从技术上拦截违规结算行为。这要求药店的收银系统和医保结算系统必须与之对接。

六、医保个人账户监管再收紧

《行动计划》在“健全科学完备的法律制度体系”中，专门提及了职工医保个人账户的专项管理措施。

“制定出台进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措。”

这意味着，针对药店使用个人账户资金销售保健品、生活用品、套现等历史遗留问题，国家将出台更细化、更严格的专门管理办法。药店依赖个人账户“刷社保卡卖日用品”的灰色地带将被彻底封堵。

七、药店信用评级与检查频次、基金支付挂钩

《行动计划》提出建立“激励约束并重的信用管理机制”，将直接影响到药店的日常运营。

“探索建立定点医药机构信用管理机制，并开展试点，区分不同机构类型等级，综合考虑违法违规情况、自查自纠、智能监管、内部控制、配合监督检查等进行信用评价，评价结果与检查频次、医保基金支付等挂钩，推动医药机构形成主动自律的良好生态。”

未来，每家定点药店都会有动态的“信用评分”。信用好的药店，可能享受检查频次减少、结算流程优化等激励；信用差的药店，将成为监管部门“重点照顾”的对象，面临高频次飞行检查，甚至可能被暂缓或暂停医保基金支付。

八、强化定点药店“自查自纠”成常态

《行动计划》在“坚持宽严相济的治理机制”中，反复强调压实医药机构的主体责任。

“持续完善‘自查自纠’工作机制，对高发频发问题，采取印发问题清单要求自查、教育引导鼓励自查、推送疑点数据引导自查等方式，压实定点医药机构医保基金规范使用自我管理主体责任。”

药店不能再被动等待检查。医保部门会定期向药店推送疑点数据（如某药品销量异常激增），要求药店自行核查、纠正并报告。主动发现问题并及时整改的，可能从轻处理；而对自查敷衍了事、被飞检查出问题的，将面临顶格处罚。

显然，这份《行动计划》对定点零售药店释放了三个极其明确的信号：

监管无死角：所有药店在未来五年内都必将被现场检查覆盖。

技术无漏洞：药品追溯码和AI模型使“回流药”、“串换药”等违规行为无处遁形。

惩戒无侥幸： 欺诈骗保的违法成本提高。

所有定点零售药店应立即对照《行动计划》要求，重点做好三件事：

一是全面接入并真实使用药品追溯码系统，确保“一药一码、码随药走”；

二是升级门店信息系统，对接医保智能监控事前提醒模块；

三是建立内部自查机制，定期核对药品“进销存”与医保结算数据的一致性，主动剔除违规行为。

五年高压监管周期已至，合规经营不再是选择题，而是生存题。