日前，宝鸡市医保局创新构建“1366”智慧医保监管模式正式推行。

据悉，宝鸡市作为全国医保智能监管改革试点市，创新构建了“1366”智慧医保监管模式。该模式依托大数据、人工智能等技术打造智慧监管平台，通过管好“三个环节”、用好“六大功能”，实现“六个优化”。

智慧医保监管平台自2024年8月上线运行以来，取得了显著成效：零售药店门诊统筹购药总费用减少1.5亿元，下降47.39%；医保基金支出减少4664万元，下降40%。

据介绍，宝鸡智慧医保监管平台推进所有定点零售药店进销存“一库化”管理和追溯码全流程应用，实现事前、事中、事后全流程监督。

在事前干预环节，平台联通定点零售药店药品进销存系统，所有药品必须扫描追溯码入库后方可销售，全面杜绝回流药品，规范药品采购渠道。

在事中拦截环节，平台自动审核各类医保行为，对超范围用药、超剂量用药、超处方用药等行为及时拦截。2025年上半年，智能监管系统拦截定点零售药店疑似违规报付6.72万笔，减少医保基金违规支出99.48万元。

在事后审核环节，平台实时进行药品销售、患者购买、医保结算等数据汇总分析，实现全方位、多层级、智能化管控。将药品价格进行比对，对售价超出全市均价30%以上者下发《督办函》，维护参保患者利益。

不仅仅是宝鸡，全国多地都在探索利用科技手段加强医保监管。

在安徽歙县，医保药品追溯码就像药品的“数字身份证”，从药品生产车间到零售药店的每一个环节都被精准记录，让假冒伪劣药品无处遁形。该系统还能自动校验药品是否在医保目录内，确保报销流程规范合法，杜绝违规报销行为。

四川巴中市则开通了医保线上购药便民服务功能。参保人员可在第三方购药平台（美团、饿了么、京东等）选购医保目录内的非处方药，使用医保个人账户付款，实现“购药免奔波、医保线上付”。

广西梧州市积极推进电子处方外配工作，从基金安全、应用场景、系统支撑、多端协同四个方面发力，分别规划了医院端、药店端的电子外配处方流转路径，进一步优化参保人院外购药流程。

近期，国家医保局发布了《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》公开征求意见公告，首次明确提出：包括药店在内，想退出医保定点的机构，将进行倒查1至2年。

采用类似“离任审计”的方式，对退出医保的机构进行倒查，将有力打击医保定点机构的骗保行为。随着全国范围内医保基金监管力度不断加大，科技手段的应用将越来越广泛。