6月起，医保飞检进入现场检查阶段，新一轮药店大检查来了。

辽宁省医保局发文，定点药店重点查六方面

5月19日，辽宁省医保局发布《辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委员会 辽宁省药品监督管理局关于印发2025年度全省医保基金监管飞行检查工作方案的通知》（以下简称《通知》）。

根据国家医保局安排，辽宁省医保局、省卫健委、省药监局决定2025年继续在全省范围内开展医疗保障基金监管飞行检查。

省级飞检将对定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用进行检查，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。

时间安排方面，6-10月底，对全省12市（不包括本溪、铁岭市）开展省级飞检。辽宁省级飞检全面推行“四不两直”检查模式，直插现场开展检查。

检查组从被检市选取7家定点医疗机构、1家医保经办机构以及30~40家零售药店开展现场检查。2025年共组织16组省级飞检，除覆盖12个市以外，沈阳、大连市分别加查一次，检查对象不包括经办机构；省医保局对定点医药机构数量多或基金运行风险高的市，增派飞检队伍。

对于定点零售药店，重点检查内容包括：（1）空刷套刷医保凭证骗保问题。（2）无处方或伪造变造处方骗保问题。（3）用好药品追溯码线索，查处参与或协助倒卖“回流药”问题。（4）诱导协助他人违规购药问题。（5）特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”等问题。（6）串换医保药品问题。

全国范围内多地开启飞检，药店注意了

近期，全国多地省级医保飞检查密集推进。

河南省此前已发布通知，计划在今年5—11月完成现场检查。对定点药店的检查重点聚焦在7个方面。一是空刷套刷医保凭证骗保问题；二是无处方或伪造变造处方骗保问题；三是参与或协助倒卖“回流药”问题；四是串换医保药品问题；五是诱导协助他人违规购药问题；六是特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”以及倒卖“回流药”等问题；七是其他违法违规使用医保基金问题。

宁夏明确于5月中旬全面启动“四不两直”穿透式检查。其中将关注肿瘤、口腔、内分泌等重点领域，定点医疗机构、零售药店、职业骗保人、经办机构等重点整治对象，虚假住院、药品追溯码、门特慢病超量开药等重点行为。

河北计划于2025年5—11月开展现场检查。河北提出，强化数据筛查赋能。充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高飞行检查的精准度。现场检查期间强化数据规则筛查，对性质一般、逻辑单一的问题，可主要运用数据规则筛查的方式开展检查，提高现场检查的高效性。

除河北外，福建省医保局也于4月11日起全面启动2025年医保基金飞行检查，检查全程采取“四不两直”方式，以大数据模型、药品追溯码等数据筛查和投诉举报线索为基础，结合定点医药机构自查自纠情况确定被检对象，对全省各统筹区、各类医保基金使用主体开展全面检查。

国家层面的飞行检查也在同步开展。按照此前计划，2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

飞检再升级，大数据+追溯码提升监管穿透力

整体来看，2025年医保基金监管强化的趋势继续显现。

今年4月，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。

会议强调，以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题。紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。

此前，国家医保局官微开通网上举报功能。根据现行规定，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

地方医保部门也频频征集举报线索，并对群众反映骗保情况快速响应。比如，近日四川省医保局发布一则面向社会各界和广大群众征集医保基金管理突出问题线索的公告，其中对于定点药店的监管范围列举了12个方面，最高奖励20万元。

此外，药品追溯码的普及也为大数据筛查提供更高助力。大数据时代，药品回流、串换耗材、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规行为已难以遁形。

按照国家医保局要求，自今年7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保基金结算，保障公众用药安全，强化医保基金监管。

在智能化监管+追溯码+“四不两直”的叠加之下，今年医保飞检将不留死角，进入到更严格阶段。