国务院总理李强5月19日主持召开国务院常务会议，审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。

会议强调，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有重要意义。

要压实医保基金使用和监管的各方责任，进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。

要优化医保基金监管方式，做实常态化监管，加强信息智能监控和社会监督，进一步织密医保基金监管网。

要深化医保基金使用和监管改革，及时总结推广实践中行之有效的经验做法，建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。

“绝不能让医保基金成为‘唐僧肉‍‍‍‍’”

“医保基金是人民的救命钱，要严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为‘唐僧肉’。”在近日举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会上，国家医疗保障局局长胡静林说道。

据了解，经过5年努力，通过“点线面”结合，国家医保局推动形成了医保基金监管的高压态势。

第一，飞行检查通过“点穴式”核查，实现“点上突破”。采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，有效破解了“熟人社会 同级监管”难题，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打，充分发挥“飞检”利剑作用。同时，鼓励定点医疗机构举一反三、自查自纠，避免同类违法违规行为重复发生。对主动自查自纠的医疗机构，在检查频次、处罚裁量等方面予以适当考虑，充分体现宽严相济的执法理念。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

第二，专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。

第三，日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。2022年，我们通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型，精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。

下一步，医保局将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固“不敢骗”高压态势。强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密“不能骗”的天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建“不想骗”的长效机制。

多部门联手 严打骗保行为

值得注意的是，今年以来，针对维护医保基金安全的文件频频出台。

5月10日，国家卫生健康委等14部门联合印发《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》（以下简称《要点》）。

《要点》提出，加强医保基金规范管理及使用。聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。

《要点》强调，树牢违法违规行为惩治高压线。聚焦医疗美容、口腔、辅助生殖等重点领域，依法依规严厉打击虚假宣传、无证行医、非法生产经营使用相关药品医疗器械行为，整治查处广告违法行为、违规开展诊疗服务，严格规范收费行为，严格相关药品医疗器械进口管理，对医药购销领域中发现的涉税违法行为依法依规进行核查检查，清理整治线上相关违法违规行为。

4月28日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门联合发布《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（下称《方案》）。

《方案》要求严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦党中央、国务院高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。

《方案》明确，开展集中整治。按照当年整治重点，依纪依法依规开展联合整治工作，该工作将于今年年底前完成。

《方案》明确了定点药店的七类重点违法违规行为：（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；（7）其他骗取医保基金支出的行为。

国家医疗保障局于3月13日颁布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》。《办法》规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。

此外，今年2月发布的《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》提出“健全退出机制”等要求。《通知》强调，通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。