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被罚5900万!知名三甲医院违规使用医保基金

编辑说:又一大型三甲医院被医保局通报巨额违规,涉及退回违规金额及处以数倍罚款金额高达5900万。当前,医保基金监管趋严,“保民生”管好“救命钱”是医保常抓不懈的重要工作内容,医院需要高度重视谨防“撞红灯”。

来源:医药云端工作室      2022-04-21 09:54医保

4月20日,国家医保局发布关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报。

2022年3月,国家医保局根据举报线索,联合国家卫生健康委、市场监管总局,对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行飞行检查,指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理。

4月18日,武汉市医保局发布通报称,根据举报线索,该局对同济医院2017年1月至2020年9月期间骨科高值耗材医保基金使用结算情况开展调查,发现该院骨科存在以不实耗材品规信息违规结算的问题,造成医保基金损失23343609.64元。

据《上游新闻》报道,作为被调查对象,该院不便表态,一切以官方发布的通报为准。

据悉,大约两个月前,接到业内人士举报后,由多部门多人组成的高规格调查专班来到同济医院展开全面调查,重点调查植入体内的骨科耗材医保结算价格。经查,“该院以次充好,例如植入体内的钢板是200块钱,医院却写成600元。这样一来,患者承担的要多,医保金的损失更多。”

调查期间,该院骨科相关负责人已被司法机关带走。

目前,武汉市医保局已对华中科技大学同济医学院附属同济医院依规作出行政处理:

1、责令整改;

2、对该院自查并主动退回违规医保基金金额19157462.10元处2倍罚款38314924.20元,对检查发现的骗取金额4186147.54元处5倍罚款20930737.70元,合计59245661.90元。

3、责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

4、依法依规向有关部门移送该案件线索。

下一步,湖北省医保局、武汉市医保局要按照职责分工,对飞行检查发现的其他问题复核查实,督促同济医院严肃整改;同时,切实保障参保群众就医权益,在同济医院暂停骨科医保服务期间,有序引导参保患者前往其他医院骨科就医。

公开资料显示,华中科技大学同济医学院附属同济医院是一家学科门类齐全、英才名医荟萃、师资力量雄厚、医疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大、管理方法科学的集医疗、教学、科研、公共卫生和培干为一体的现代化综合性国家卫生健康委委管医院,综合实力居国内医院前列,是国家高质量发展试点医院。

同济医院官网显示,该院骨科创立于1946年,是集医疗、教学、科研三位一体,在国内外具有很高医疗和学术声誉的骨科疾病诊疗中心。同济医院骨科是国家临床重点专科、湖北省骨科医疗质量控制中心。

加强医保基金监管相关政策回顾

自国家医保局成立以来,一直将基金监管作为医保首要任务。而此前(2021年1月),国家医保局、国家卫健委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(医保函〔2020〕9号)就提出在全国范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。

通知指出,医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。加强政策引导和部门联合执法,以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为,规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为,提高医疗机构精细化管理水平,确保医保基金安全、高效、合理使用,增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也强调,要织密扎牢医保基金监管的制度笼子,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》则指出,强化医疗保障部门对基金监管的责任,切实发挥监管作用。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例》,李克强总理强调,“必须坚持以人民健康为中心,依法管好用好医保资金,维护群众医疗保障合法权益。对骗取套取医保基金等违法违规行为,必须依法予以严肃查处,不给不法分子任何可乘之机。”

而《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》指出,定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效身份凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

医保监管日趋从严

随着人们经济收入的增长,人口老龄化加速,对医疗消费需求不断提升,医疗技术进步推动医疗费用增速较快,医保基金有限性的矛盾日渐“凸显”,医保穿底风险大增。医院从全民医保初建的“黄金十年”,分享医保“盛宴”狂欢的时代即将终结,将迎来“救命钱”医保的“监管从严”的规范时代。

医保导向“价值医疗”买单,向“过度医疗和无效医疗”说不,药品和耗材零加成,集中采购挤压了虚高定价的空间,医保DRG\DIP支付制度改革发力,医保战略性购买引领医改新时代。

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