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卫计委专家杨洪伟:取消以药养医后,补偿需足额、到位

编辑说:卫计委专家杨洪伟:取消以药养医后,补偿需足额、到位

来源:健康点healthpoint   2017-10-25 10:01取消以药养医

编者按

实施“全面取消以药养医”之后,如何避免患者个人支出不降反增?“坚持预防为主,预防控制重大疾病”的政策之下,如何通过民众的“参与式健康模式”,降低医疗成本、实现全方位全周期的健康保障?十九大报告围绕健康中国虽已给出了明确的方向,诸多部署尚待进一步的具体实施路径。

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◆◆◆

十九大报告围绕“实施健康中国战略”做出了一系列部署,要求“为人民群众提供全方位全周期健康服务”。这包括:加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。全面取消以药养医,健全药品供应保障制度。坚持预防为主,预防控制重大疾病。支持社会办医,发展健康产业。

十九大期间,健康点就“全面取消医药养医”、民众“参与式健康”模式以及医联体建设等核心问题,独家专访国家卫计委卫生政策研究中心副主任杨洪伟。

取消以药养医,需健全体制机制

健康点:十九大报告提出,全面取消以药养医。按照国务院常务会议要求,国家卫计委正在牵头抓紧制定巩固破除以药补医改革成果的方案。“全面取消以药养医”之后,如何解读患者、医保可负担性问题,如何解决?

杨洪伟:习近平总书记在党的“十九大”上所做的报告,为卫生事业的改革和发展指明了方向。总书记特别提到了要“全面取消以药补医”。全面取消以药补医后,怎样保障人民群众的利益,怎样保障公共医疗卫生的公益性,需要我们高度关注。

我认为,全面取消以药养医后,药占比(医院药品收入占总收入的比重)下降了,有效减轻老百姓的就医负担。除药占比之外,我们还要关注卫生总费用支出中的个人支出(Out of Pocket,OOP)占比。如果把药品的占比下降了,同时检查、治疗费用不合理上涨的话,体现在个人支出占比中,可能没有下降。药占比、个人支出占比共同构成评估居民就医负担的指标。

“以药养医”是资金短缺的计划经济体制下的一种医疗机构补偿机制,发挥了很大作用:一方面减轻了政府负担,另一方面为医疗机构的可持续运行提供了资金保障。然而,当中国逐步建立社会主义市场经济之后,医疗机构的补偿机制发生了变化,这不仅改变了医疗机构的运行机制,也使得医疗机构和医务人员的行为发生了改变,甚至扭曲,“以药养医”成为医疗机构的趋利手段和路径。

今天,当我们的国力和财力达到一定水平之后,当我们提出为人民群众提供全方位、全周期、安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的时候,就必须“全面取消以药养医”,构建全新的、符合上述卫生事业发展理念的体制机制,包括推进价格改革,建立科学合理的医疗服务价格形成机制;财政投入改革,形成规范的政府补偿机制,确保公益性的医疗服务的有效提供;支付制度改革,充分发挥支付方对医疗服务质量的监管作用;监管体制改革,形成对医疗服务的行业自律和社会监督的机制。

这里,值得特别一提的是“公益性”的问题。我认为,公益性是政府的人民性在医疗卫生领域的体现。公益性的实现是以公共财政支撑为保证的。按照世界卫生组织的统计口径,政府卫生支出和社会医疗保险支出可以计为广义政府卫生支出,那么,政府增加医疗卫生支出和社会医疗保险保障范围和提高报销比例,都可以使医疗机构和医疗卫生服务的公益性得到提高。也就是说,公益性只与与广义政府卫生支出成正相关,与医疗机构的性质和医疗服务的特性没有关系。

“全面取消以药养医”之后,为了保证公益性的有效实现,对于药品取消的加成部分,补偿一定要足额、到位。但取消的药品加成部分,除了要靠政府补贴和价格调整获得合理补贴外,医疗机构也需要自己通过提高效率、降低成本、降低损耗的方式实现补偿。

HTA为创新药进入临床提供证据

健康点:近日,中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》,在审评审批开闸放水之后,中游的公立医院药品集中采购,下游的临床用药规范性如何跟进?

杨洪伟:随着药品审评审批制度改革的深入推进,创新药在成功获批上市之后,可能在临床应用阶段,面临新的问题。支付方式的改革,会使得药品从医院的收入项转为成本项。医院过去用药是越贵越好,现在是越便宜越好。在经济杠杆作用下,一些医疗机构和医务人员的目标追求发生了改变。无论是“只用贵药”还是“只用便宜药”,都偏离了以患者为中心,可能会影响患者对创新药的可及性。

要解决这个问题,一方面对供方,需要基于患者的临床实际需求,按照成本效益原则,制定治疗方案、药品使用方案。做到这一点,除了要建立行为规范和监督机制,更重要的是要对医务人员进行医学伦理教育和职业道德教育,形成医务人员恪守职业道德、遵循医学伦理的内生驱动力。

另一方面对需方,要告诉和教育病人,新药、贵药不一定是最适应病症的好药。要使病人在获取服务的过程中,形成寻求适宜技术的心理和理念。

同时,对管理方,当一款创新药进入临床之后,作为多种治疗方案中的一个选择,要加强卫生技术评估(HTA)工作,综合考虑临床需求、药品质量、技术经济性的比较分析、经济支付能力、医学伦理等因素,对一项创新技术(医疗器械)、产品(药品)进行评估,为卫生主管部门提供决策证据。

医联体利益机制不可回避

健康点:十九大报告提出,加强基层医疗卫生服务体系。按照国务院常务会议要求,确保10月底前所有三级公立医院参加医联体建设。如何在医联体内部成员之间,医疗协作网络成员之间,建立患者号源共享、服务成本共担,疾病研究共建的利益机制?

杨洪伟:2010年起,世卫组织(WHO)开始有步骤地研究和推动“以人为本的、整合型的服务体系”建设(People-Centered Integrated Care,PCIC)。2016年,中国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布了“三方五家”医改报告。PCIC自此被引荐给全世界最大的发展中国家——中国。当前,国家推动建立的医联体,就是要实现“以人为本的、整合的服务体系”的本质要求。可以说,在医疗服务体系建设方面,我们与国际前沿理念是同步的。PCIC有两个层面:

其一为以人为本,让病患、家属和所在社区共同参与到诊疗服务中,确保他们对服务体系充满信任,同时服务体系也能够以人性化、一体化的方式,根据他们的需要和偏好提供服务。

其二为一体化卫生服务(也称整合型卫生服务),将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务整合在一起。根据健康需要,协调各级、各类医疗机构,为病患提供终生连贯的服务。

医联体的设立初衷,是合理配置医疗资源。利益机制,是医联体不可回避的。在医联体内部,有了整体的利益目标,也就有了整体的责任配置,有了合理的服务提供安排和整体的管理。

医联体建设目标,是要形成四个共同体:一是“服务共同体”,为患者提供一体化的医疗服务;二是“责任共同体”,实现医疗机构责、权、利一致;三是“利益共同体”,形成双向转诊的利益分配机制;四是“管理共同体”,实现区域医疗资源整合,又称为“紧密型共同体”(如医院集团)。通过“医联体”建设,能在多大程度上形成“四个共同体”,能在多大程度上实现PCIC的理念,以及能在多大程度上实现分级诊疗的目标,有待进一步考察和评估。

参与式健康的价值

健康点:基于总书记提出的“以人民为中心”的发展思想,我国是否已有相关制度安排,在患者需求搜集、医学伦理对话、患者满意度调查、患者生命质量量表、患者参与多学科综合诊疗(MDT)等方面,加大患者在新药流通、使用环节的参与度,维护患者的合理权益?

杨洪伟:好问题。世卫组织倡导的“以人为本的、整合型服务”(PCIC),就包括鼓励民众参与健康管理的内容。要想实现“参与式健康”,帮助民众管理自己的健康,首先要给民众赋能(empowerment),要大力推进健康促进和健康教育。

在患病之前,“参与式健康”同样重要。在一个人还没有患病时,要及时提醒他(她),哪些生活方式会带来哪些疾病风险。通过抑制风险,保持他们健康状态的持续。在一个人已经患病后,要及时提醒他(她),什么样的诊断、治疗方案最合理,什么样的营养、运动、心理康复手段最有利于恢复,什么样的生活方式和治疗、随访方案能避免疾病复发。

为人民群众提供全方位全周期健康服务,“参与式健康管理”正是实现全方位、全周期、全人口保障的可实现路径之一。参与式的方法(participatory approach)的含义,是给人民群众获取健康相关信息的机会和条件,帮助他们在最方便的时间、地点,以最合理的价格,获取他们最需要的服务。

随着医疗大数据应用的普及,通过城市居民体检建立的电子健康档案(EHR),进一步分析利用,就能告诉民众,他所在的辖区,主要有哪些慢性病、常见病,与饮食、饮水、空气环境、就业特征有没有关系,通过对健康决定因素的分析,可以进一步提高区域人口的总体健康管理水平,进一步降低人群的疾病风险,从而降低可能发生的医疗成本,提高卫生体系的效率。

(原标题:卫计委专家杨洪伟:取消以药养医后,补偿需足额、到位)


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