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广东拟全面取消普通门诊静脉输注抗菌药

编辑说:“珠江广州河段首次检出抗生素”,“滥用抗生素人类将面临无药可用境地”……滥用抗生素造成的细菌耐药和药物失效一直都是大家关注的焦点,国家相关部门也一直在呼吁降低六大类临床常用药物之首的抗生素使用量。

来源:新快报   2017-05-18 09:52医院

“珠江广州河段首次检出抗生素”,“滥用抗生素人类将面临无药可用境地”……滥用抗生素造成的细菌耐药和药物失效一直都是大家关注的焦点,国家相关部门也一直在呼吁降低六大类临床常用药物之首的抗生素使用量。广东省卫生和计生委日前表示,将出台“取消普通门诊抗菌药物输液”的相关文件,并提出全省三级医院(除儿童医院和儿科)要率先全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物。儿童医院、各医院儿科及其他各级各类医疗机构应采取切实有效措施,逐步减少直至停止门诊静脉输注抗菌药物……但省卫计委未透露具体实施的时间表。

新快报记者走访发现,为落实国家、广东省卫计委有关医改政策精神,不断提高用药规范和用药安全,广州不少三甲大医院已经悄然动起来,有的医院甚至已全面叫停门诊输液,绝大多数医院已在计划或安排取消中。

【广东药科大学附属第一医院】

关闭共和门诊部普通静脉输液室

“自4月29日起,我院已关闭共和门诊一楼普通静脉输液室。”广东药科大学附属第一医院医务部相关负责人告诉新快报记者,关闭的普通静脉输液室是之前医院在共和门诊部最大的输液室,这是加强输液管理的措施之一,目的是从医院层面规范诊疗行为、促进合理用药。此举实施后,除特殊情况,共和门诊部其他出诊医师不得再开出静脉输液和静脉用药医嘱,遇危急重症病人,需要救治输液的请有相关资质医师紧急会诊处理。

据了解,该院位于越秀区共和村的门诊部,主要为铁路系统几十万家属还有附近社区居民服务,在输液室正式关闭前,为避免造成患者不理解,医院提前三天做了广泛的宣传,对为何要关闭输液室进行了广而告之。目前,共和门诊部只开辟了小输液室,目的是应急。而该院农林下路院区历来没有大输液室,急诊科也是有病情需要才允许输液。

效果

抗生素在急诊用药中占比下降一成多

关停普通门诊输液室半个月成效如何?广东药科大学附属第一医院相关人士透露说:“普通门诊输液室关闭前,每天输液90以上人次,关闭后现在每天急诊(应急抢救)输液人次在23以下人次。”

市民很平稳地接受了这个变化,半个月来,由于医生、护士耐心科普,无激发医患矛盾事件,无不理解争吵事件。据介绍,实施新举措半个月来,由于输液量的减少,患者负担减轻,绝大部分病人带药回家口服,而医护负担也减轻,医保的支出也减少了。更重要的是,全院急诊抗生素使用量也急剧下降,“前几个月抗生素药比上浮到45%-46%,抗生素占急诊用药高。到今年四月底,已经下降十多个点,只有33%了。”

【广东省人民医院】

仅保留儿科门诊静脉注射抗菌药

首先明确规定53个病种禁止在门、急诊静脉输液;接着停止门诊患者(儿科门诊除外)静脉注射抗菌药物……新快报记者从广东省人民医院了解到,该院从2015年开始,就持续推进门诊静脉输液管控。

2015年8月份,省医率先正式在最大的门诊部试行门诊静脉输液管控措施,考虑到群众的接受度,为平衡过渡,首先明确规定53个病种禁止在门、急诊静脉输液,门急诊静脉输液仅能开具当天用量等措施,并印发《输液安全应用知识》等措施。同时,管控“输液笺”,更新门诊诊疗系统,设置并调整“输液笺”。

2016年2月该院启用新的“输液笺”。2016年4月管控延伸至门诊静脉推注、停止急诊中成药静脉用药,持续压缩门急诊静脉输液总量。在加强管控的同时,医院还加强了监控,输液处方专家点评小组对静脉推注抗生素用药进行专项点评。超范围、超天数使用静脉推注的输液,每月公示批评。并加强急诊输液管控,急诊坐位输液区停止所有中成药的使用,设立急诊座位区年度输液管控目标值,每月进行跟进目标值监控,并要求各科室促进门、急诊静脉输液合理控制。

今年1月1日起,省医停止门诊患者静脉注射抗菌药物(儿科门诊除外)。

效果

管控一年门诊输液量降幅高达73.6%

省医门诊办、医务部表示,经过一年的管控,2016年省人民医院全年门诊输液量控制在66.02次/日,较管控前的250次/日,降幅高达73.6%,各季度处方点评的不合格率保持平稳,管控成效渐显。目前门诊的输液总量已基本降到理想的状态。

同时,该院进行负面处方点评管控。2016年2月,在信息系统的各项功能均已完善的情况,输液处方的点评工作渐入正轨之际,对反复出现的违规处方进行院内公开批评。通过门诊巡查、处方点评、诫勉谈话、处方公示等方式稳步落实各步骤实施效果。

【广州市妇儿医疗中心】

建全国首个BI系统监控收支用药

对妇儿的抗生素使用,更为慎重。记者从广州市妇儿医疗中心了解到,对儿童输注抗菌药物方面,多年前医院就已经明确提出相关管控措施,输液量年年下降,甚至连口服的抗菌药物都严格管控。

为规范使用抗生素药物,医院还将财务、药物使用、输血等19项医疗流程实行闭环管理,用BI(智能运营决策分析系统)实施监控,其中,严格执行抗菌药物及门诊补液管理的智能化。

“只要一打开信息智能系统,哪个医生开了什么抗生素,用量多少,有无依据等,一目了然。”市妇儿医疗中心副主任龚四堂说,用智能信息系统监控医院运营,实时抓取相关信息,例如,如果抗生素用量超标准,系统就会报警。“智能系统刚开始使用时,我们处理了比较多滥用抗生素的行为,现在慢慢少了。”龚四堂表示。

效果

去年儿科输液量已降低到1.54%

在医院的努力下,近几年,市妇儿医疗中心抗生素药物使用率、强度、门诊补液量等均直线下降。例如,2011年医院患者抗菌药物使用率是0.72%,2016年下降到0.42%;2011年儿科门诊补液量是18.90%,2016年降低到1.54%;2011年门诊患者抗菌药物使用率31.99%,2016年直线下降到7.34%。

龚四堂说,医院建立临床数据中心,通过BI对医疗质量、医院运营等关键医疗指标进行实时监控,实现日、周、月、季、年同比、环比及各种数据分析;与电子病历系统对接,设置预警提醒,实现追溯至个体的医务人员及单个病历功能。对用药、输血、手术交接、检验、病理、母乳等十九个主要的医疗流程进行闭环管理,效果显著、方便快捷。

医院管理者

减轻医护压力,降低患者支出

减少门诊输液量、甚至停止绝大多数疾病的输液,会否造成医院收入降低的情况?对此,广东药科大学附属第一医院医务部负责人明确回答说:“不会减少医院收入,反而能减轻医护压力,降低患者支出,减少副作用,还能提高医院的有效收入。”

据该人士介绍说,输液量增加,从绩效来看,对医院更多是负面影响。首先静脉用药后,采用静脉给药,药占比就高,有效收入反而降低。例如医院收入100元,主要由三大部分构成,分别是药品、耗材和医护的有效收入。相对来说,真金白银的有效收入是医生的诊金、挂号费、手术费、换药查房费等,这些医生的脑力劳动和技术性操作是有效收入,而药和耗材都有成本,如果这两块的占比高了,有效收入就降低。如果一家医院药占比控制在36%,耗材占比10%,那有效收入就有54%。

另外,输液需要医护更多的人工支出。之前广东药科大学附属第一医院大输液室需要安排6名护士日夜值守,一年假设六十万元的成本,关闭输液室后,护士可安排在其他岗位。

“现在病人的输液反应少了,医护工作量下降了,更多病人带药回去,尽量口服。”上述负责人表示,输液是被世界卫生组织(WHO)推荐的最后一种给药方式,而不能作为首选,在我国却几乎成为目前医院临床为患者提供或患者要求的一种首选给药方式。过度输液会有很多不良反应,由于受PH值、渗透压、微粒、内毒素、药物浓度、药液放置时间、滴注速度等因素影响,静脉输液比其他给药方式更易发生药品不良反应。过度输液容易发生静脉输液并发症,包括血流感染、血容量不足、肺水肿、外周水肿、血电解质异常等。不仅使患者经济负担加重,过度的不必要的静脉输液增加了医疗资源的支出,也增加了患者的经济负担,更加重了医务人员护理的工作强度,间接影响医患关系。

国家政策

抗菌药物使用范围进一步收窄

多年来,国家关于抗菌药的使用一直越来越严格。在此背景下,广东省卫计委将“取消普通门诊抗菌药物输液”列为2017年拟作出的12项重大行政决策的第6项。此前,已有安徽、江苏、江西、浙江、上海等地卫计委相继就“取消普通门诊抗菌药物输液”发文。抗菌药物监测范围也逐渐从二、三级医院,扩大到基层医院和民营医疗机构。

今年2月,国家新版医保目录印发,包括口服制剂在内的抗菌药物使用范围进一步收窄。备注栏有报销限制的的抗菌药物中,除了7个品种明确限制2线用药,余下多数品种均限制重度感染或有明确诊断依据,相当于斩断了这些品种进入基层医疗机构的渠道。

今年3月,国家卫计委发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》,除了强调要重视和落实“抗菌药物管理”,包括目录备案、分级标准和处方权限等常规要求外,还提出了“加强抗菌药物临床应用重点环节管理”,包括对特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理以及对基层医疗机构以及二级以上医疗机构中抗菌药物临床使用量大的科室实行重点管理。

从现行的政策走向上看,无论口服还是注射制剂的抗菌药物,在包括基层的所有医疗机构,都将面临全面的严格监管。

江苏在全国率先全面叫停门诊输液

他山之石

2014年8月,安徽省卫计委公布“不输液清单”,列出了不需要输液的53种病症。

随后,江苏省在全国第一个全面叫停门诊输液,该省卫计委规定,从2016年7月1日开始,全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止对门诊患者静脉输注抗菌药物,到2016年年底,全面停止门诊患者静脉输液。

此后,江西、浙江、上海等地卫计委相继就“取消普通门诊抗菌药物输液”发文。抗菌药物监测范围逐渐从二、三级医院,扩大到基层医院和民营医疗机构。

数据

2016年药品不良反应中静脉注射给药占59.7%

今年4月28日,国家发布2016年度《国家药品不良反应监测年度报告》(下称《报告》)。2016年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》143万份,较2015年增长了2.3%。

按照药品给药途径统计,2016年药品不良反应/事件报告涉及的药品给药途径分布中,静脉注射给药占59.7%、其他注射给药(如:肌内注射、皮下注射等)占3.4%、口服给药占33.7%、其他给药途径(如:外用、贴剂等)占3.2%。与2015年相比,总体给药途径分布无明显变化。

2016年抗感染药物的药品不良反应报告/事件数量排名前3位的是头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类,排名前3位的品种为左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢曲松。严重报告中排名前3位的是头孢菌素类、喹诺酮类、抗结核病药,与2015年相比,抗结核病药超过青霉素类上升至第3名。2016年抗感染药物严重不良反应/事件报告数量排名前3位的品种左氧氟沙星、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦。与2015年基本一致。

按药品来看,2016年抗感染药物不良反应/事件报告中,注射剂占78.3%,口服制剂占19.4%,其他剂型占2.3%,与药品总体报告相比,注射剂比例偏高。严重不良反应/事件报告中,注射剂占82.1%,口服制剂占17.3%,其他剂型占0.6%,与药品整体报告相比注射剂比例偏高。


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