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医保支付价首个样板!独家数据分析看福建如何限制辅助用药

编辑说:福建省作为医保目录出台后首个出台医保支付目录的省份,其医保支付价对整个行业有参考作用。

来源:医药经济报   2017-03-13 09:46医保目录福建

人社部2017年版医保目录的通知中,要求各省(区、市)按照药品价格改革的要求加快推进按通用名制定医保药品支付标准工作,各统筹地区可进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。由此可以预知,各种地方版面的医保支付标准将陆续到来。

国家医保目录相关通知特别提出,对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品,可适当加大个人自付比例,拉开与其他乙类药品支付比例差距。这意味着伴随医保目录出台的,还将会有医保自付标准,辅助用药将会被限制。

福建省作为医保目录出台后首个出台医保支付目录的省份,其医保支付价对整个行业有参考作用。

辅助用药报销比例低至50%

福建将联合限价阳光采购药品目录分为非竞争性目录和竞争性目录。对非竞争性目录具体“定义”为——含原研药品、通过FDA认证且在欧美有销售的仿制药,以及通过仿制药一致性评价和独家生产(报名)的药品;除此之外的品种归入竞争性目录。此外,福建还按“治疗性用药”“辅助性用药”及“营养性用药”区分药品属性。


表1 福建医保支付目录各类产品报销比例

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(信息来源:识敏信息)

如表1所示,竞争性目录的最高报销比例为100%,最低报销50%。非竞争性目录最高报销比例为90%,最低比例就是大于0%。

其中,非竞争性目录共1201个通用名,竞争性目录则为1125个。其中,100%报销的品规有12,936个,主要为西药(10,015个),中药有2921个。报销比例90%的有达沙替尼和伊马替尼,共4个品规。

福建首次将非竞争性目录品种的治疗性用药分为特殊病患群体用药和其它一般性治疗用药。其中,“特殊病患用药”的支付比例高达80%。特殊病患用药细化包括:糖尿病用药,针对尿毒症的腹膜透析液,针对高血压的钙通道阻滞剂和作用于肾素-血管紧张素系统的药物,针对高血脂的调节血脂药,针对甲亢和甲减的甲状腺治疗用药,针对器官移植的选择性免疫抑制剂、白介素抑制剂、钙神经素抑制剂和其他免疫抑制剂,针对重度精神病的抗癫痫药、抗帕金森氏病药、抗精神病药、抗焦虑药和神经兴奋药。

表2 福建医保支付目录各报销比例的品规数

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(信息来源:识敏信息,根据3月10日福建省官网版)

此外,如表2所示,中成药只有5个医保支付档次:100%、80%、70%、50%和0%。其中,有接近80%的中成药品规可以报销100%;而能报销80%的品规中,中成药品规有318个,西药只有221个。除去抗人T细胞兔免疫球蛋白、破伤风人免疫球蛋白、人狂犬病免疫球蛋白,西药特殊病患群体用药的治疗性用药共147个通用名。

辅助用药竟然有“普通”和“万能”之分?!

福建首创性地将辅助用药分为普通辅助用药和万能辅助用药,但并没有提供定义,只能根据表格的报销比例倒推有哪些产品属于普通辅助用药,那些属于万能辅助用药。

报销70%且属于竞争性目录内产品的为普通辅助用药。西药的硫普罗宁-肠溶胶囊/肠溶片/冻干粉针剂/小容量注射液、甲硫氨酸维B1-冻干粉针剂/小容量注射液、甲硝唑-阴道凝胶剂、乌苯美司-薄膜衣片/胶囊剂/素片和阿魏酸钠-素片,以及中药的复方斑蝥胶囊-胶囊剂、柴胡-小容量注射液、华蟾素-肠溶胶囊/肠溶片、清开灵-小容量注射液都属于此列。

报销60%且属于非竞争性目录内产品的为独家辅助用药。具体而言,促肝细胞生长素-冻干粉针剂/小容量注射液、多烯磷脂酰胆碱-小容量注射液/胶囊剂、果糖二磷酸钠-粉针剂、重组人酸性成纤维细胞生长因子-冻干粉属于此列。

属于竞争性目录的万能辅助用药(报销50%)有:西药川芎嗪-大容量注射液/冻干粉针剂/溶媒结晶粉针剂/小容量注射液、葛根素-大容量注射液/冻干粉针剂/小容量注射液、果糖二磷酸钠-冻干粉针剂/粉针剂/溶媒结晶粉针剂、环磷腺苷-冻干粉针剂/小容量注射液、依达拉奉-小容量注射液。此外还有中药丹参-大容量注射液/小容量注射液、生脉饮-大容量注射液/小容量注射液、贞芪扶正-颗粒剂/薄膜衣片/胶囊剂、参麦-大容量注射液/小容量注射液、三七皂苷-冻干粉针剂/小容量注射液、虫草菌发酵制剂-薄膜衣片/胶囊剂。

属于非竞争性目录的万能辅助用药(报销50%)有吡硫醇-小容量注射液和烟酸-缓释胶囊。

中药注射剂方面,只有13个产品进入福建医保支付目录。3月7日,福建曾调整过一次医保目录比例,调整后的中药注射剂分为三个档次,分别为70%、50%和0%。只有柴胡注射液和清开灵注射液属于普通辅助用药,报销70%。其余9个产品报销50%,香丹注射液和祖师麻注射液报销0%。

表3 福建医保支付目录中药注射剂的报销比例

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(信息来源:识敏信息,根据3月10日福建省官网版)

特别关注

过期原研药报销比例——要与仿制药价格挂钩

非竞争组目录中有仿制品的治疗特殊病患群体用药性以外一般治疗性用药医保支付结算价按不超过竞争组品种的最高销售限价的150%和自身最高销售限价的70%二者取低者确定。这意味此类产品的医保支付比例最高就是70%,但大多数情况下医保支付比例为仿制药最高销售限价1.5倍除以其医保最高零售限价,若仿制药多家且竞价较低,其医保支付比例也会因此被拉低。

经3月7日福建调整医保目录比例后,原医保目录比例在0%~10%的产品从原有的42个上升到52个。所有这些产品都是非竞争组目录产品中具有仿制品的治疗特殊病患群体用药性以外的一般治疗性用药,其医保支付结算价都仅比仿制药最高销售限价高50%。

表4:福建医保支付比例不高于10%的产品

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(信息来源:识敏信息,根据3月10日福建省官网版)

小结<<<

福建支付目录带来的启示是——辅助用药和营养用药的限制使用将不仅仅在于使用范围,还在其医保支付标准方面。然而,有仿制药的239个非竞争目录产品的医保支付比例在50%以下,将大大降低临床使用的积极性,预计将会被报销比例较高的同适应症且同属非竞争目录的产品替代。(边界)

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