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控费压力下,医保目录意义何在?

编辑说:经过长达8年的沉寂后,新版国家医保目录终于千呼万唤始出来。然而在此次目录面纱掀开之际,业内除了众多企业进入目录的欣喜外,也多了几分理性的声音——有观点指出:目录转向宽进严出,药品销售关键还要看价格体系,看医保支付标准。

来源:米内网原创   2017-02-28 09:17控费医保目录

正目录时代翻篇,医保支付方式引导市场

事实上,在大多数成熟的社会保障体系下,不管医药卫生体制采取医药分业或合业,对应的医保(报销)目录的管理方式均为负目录,即处方药品取得监管机构注册许可后自动纳入医保目录,仅对非处方药和少量特定处方药不予以报销,如日本、德国。

基于支付体系筹资水平、支付能力均相对不足的情况,我国自1999年建立城镇职工医疗保险制度、2000年制定首版《国家基本医疗报销药品目录》以来,对医保药品目录一直采取正目录的管理方式,依据保险目录遴选原则,将临床必需、效果确切、质量可靠、价格适宜、能保障供应的部分处方药和非处方药以及少量中药饮片纳入医保药品目录。其后的工伤保险、生育保险甚至另一个目录体系“国家基本药物目录”(及各省增补)均采取正目录这一管理形式。因此,对于药品生产、流通企业而言,产品能进入医保药品目录才意味着能在最重要的市场——各级医疗机构取得销售业绩,医保目录的重要性不言而喻。而2009年版医保目录的实践经验也证实如此,由于能够及时进入该版医保目录,由此诞生了一批销售数以十亿计的明星产品。

但在当前“三医联动”综合医改逐渐深入的背景下,特别是破除“以药补医”、建立科学合理的医疗机构收入补偿机制成为公立医院改革重要目标之际,通过改革医保支付方式,采取总额预算控制、结合按病种费用打包及按人头付费等方式进行干预,将药品及耗材从医疗机构的利润中心逐步转变为成本中心,从而约束和调整医疗机构与医生的医疗用药行为,进行合理施治,避免过度医疗、过度用药。

在这样的机制下,药品在医院内的销售模式必然将进行大的调整,与之相应的药品价格形成机制也逐渐转变为:在医保支付方式的间接引导下通过市场机制发现和调节。医生用药时需要同时考虑临床治疗的合理性和药品的经济性。

新环境下,医保目录意义何在?

在这样的情况下,药品进入医保目录的意义演变成如下几个方面:

首先,在准入层面,医保药品具备优先纳入临床路径和打包付费治疗方案的资质,也是医疗机构药品集中采购的主要范围。在基层医疗机构,几乎仅限于使用医保药品,而鉴于药品集中采购目录的延续性,一旦错过某省某一期的集中采购,该品种可能面临长期无法进入医院市场的窘境,因此进入医保目录的重要性不言而喻。

其次,在价格层面,鉴于医保部门需要考虑医保基金长期运行的可持续性和提高基金使用效率,必然会采取控制药品费用支出的相应举措,防范药品开支消耗过多基金资源,医保目录内的药品必然将面对一个有限的支付标准,部分品种还会面对相对苛刻的使用条件限制。

第三,在临床医疗决策的专业性方面,满足临床治疗选择的多样性必然要求具有相对充裕的药品选择权,以保证丰富的临床治疗手段,获得最佳的治疗效果,同时匹配较高的卫生经济学指标。在这样的考虑下,基于尊重临床医师的专业决策权和患者对不同层次治疗需求的差异性,以及让医患双方均能及时获得医疗技术、新药研发科技创新的社会进步成果,医保药品目录理应合理纳入更多的选项,在医保基金能持续安全运行、具备合理的药品费用控制手段的条件下,医保药品目录未来必然会采取更宽松的制定原则,这也意味着我国的医保药品目录也将逐步向负目录管理方式迈进。控费将不再是通过限制药品品种数量来进行,而是通过制定科学、合理、可负担的医保药品支付标准来实现。当然,这一进程同时还深受审评审批方式改革、仿制药质量与疗效一致性评价等药品供给侧层面改善进度的制约。

从谈判品种看医保目录体系

人社部此次印发的新版医保目录通知中透露:经过专家评审同步确定了45个拟谈判药品,下一步将确认企业是否具有谈判意向。

据了解,这45个拟谈判药品约半数为肿瘤靶向治疗药,余下为心血管疾病、遗传性疾病、重大传染性疾病治疗用药及孤儿药等。这些专利期内或独家生产的药品临床价值较高但价格相对昂贵,同时临床可替代性相对不足,其生产企业往往具有较强的议价能力。

此次医保药品目录虽未正式公布设立谈判目录或大病医保用药目录,但已具此意向,期望借此次谈判建立起价格谈判机制——针对价格昂贵但具有临床价值的药品,将部分大病医保、特殊疾病用药以及孤儿药的报销纳入到医保覆盖的范畴内,既体现对大病患者、特殊疾病和孤儿病患者的社会关爱,同时建立起合理的报销及分摊机制。

由于我国的社会医疗保障体系由基本医保(包括职工医保和城乡居民医保)、大病保险、社会救助以及商业补充医保等共同构成,此次公布的医保药品目录为基本医疗保险药品目录,此目录是否应涵盖大病医保用药尚存争议,因此,此次谈判的45个药品中的肿瘤靶向药及孤儿药是否应视作基本医保用药仍存在不确定因素,即便此次纳入也应看作是过渡政策,有待大病医保相关政策完善后再行调整,45个拟谈判药品主要针对的还是基本医保用药范畴内价格相对昂贵但临床价值较高的非大病用药。至于今后医保目录体系的结构,应该根据医保类型相应设置对应的目录组成,即以基本医保药品目录为主,同时设立大病医保用药及孤儿药目录、社会救助用药目录。在各目录体系中涉及价格相对昂贵但具有临床价值的药品均可采取价格谈判的方式决定是否将其纳入医保体系。

新的医保控费环境下,企业怎么走?

当前企业面对的并不仅仅是医保控费的单一压力,而是从医药企业与产品的供给侧治理强化到需求侧市场环境与运行机制均发生深刻而全面变化的复杂局面,几乎所有的相关政策都在协同发挥作用。

最大的基本面变化是医药价值链分配面临重构,药品生产流通企业过去通过在医院市场的销售相关活动占据过多的价值链比例面临大幅压缩,同时,药品生产企业和药品标准提升、全面推进仿制药质量与疗效一致性评价、药品审评审批制度改革、全面治理药品生产流通秩序等举措,与公立医院改革、药品集中采购的市场准入、医保支付方式改革、中标价与医保药品支付标准形成机制的互动,均对企业构成了深远的影响。

企业在这样的政策环境下,必须彻底重塑行业价值观,把经营运行的理念调整到重视药品的内在价值和质量上来,以诚信为本,注重合规守法经营,在这样的前提条件下去进行企业市场运行体系的设计与再造。

对于企业而言,充分领悟当前药品行业所实施的全面治理背后的政策逻辑是重中之重,而这又是另一个内容宏大的话题了。


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