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【信息会干货集】医保如何防范基金短缺压力

编辑说:如何让基本医疗保险制度在惠及民生的社会发展目标下,合理实现医保基金收入和支出的平衡,让医保基金和基本医疗保险制度具备长期的可持续性?面对这一严肃的社会命题,笔者认为,必须采取合理的制度设计和调整,从以下几个方面对我国全民医疗保障体系进行优化、甚至重构,以从机制上、可持续性地实现医保基金的健康管理与运行。

来源:医药经济报   2016-11-30 09:25医保健康管理

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9月30日,人社部在官网发布《人力资源社会保障部〈关于2016年国家基本医疗保险工伤保险生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)〉公开征求意见的通知》,调整方案公开征求意见已于2016年10月12日截止。业界翘首以盼数年的新一版医保目录将于2016年底前成型。工作方案指明了新版医保目录调入和调出的基本原则,其中特别提及将调入部分临床价值高的新药、地方乙类调整增加较多的药品以及重大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药和职业病特色用药。上述表态无疑将让已时隔7年未获更新的医保药品目录有机会纳入一些价格相对昂贵、但具有相当临床价值的创新药品,以惠及民生,让更多普通民众有机会获得医药科技进步所带来的一些创新药、创新疗法。同时,医保药品目录更新和纳入更多创新药品的举动也意味着近年来医保收入放缓、费用支出增速居高不下的矛盾进一步凸显,在多省市已出现医保基金赤字的情况下,医保基金短缺压力剧增,控费的要求进一步强化。

回顾自“十二五”医改规划我国建设全民医疗保障制度至今,总体上来看,我国业已建成覆盖城乡全体居民的多层次医疗保障制度,职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度,分别覆盖从业人员、农村居民、城镇非从业居民和城乡困难群体。基本医疗保险制度基本覆盖全民,至2015年年末,全国城镇职工、城镇居民、新农合参保人数达13.5亿。城镇居民和新农合政府补助和个人缴费水平大幅提升,筹资水平不断提高,保障水平稳步提升。2015年,职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到80%、70%和75%,居民医保和新农合门诊统筹普遍建立,政策范围内报销水平达50%。2016年初,城镇居民医保和新农合政府补助标准进一步提高到420元。截至2016年9月,接近20个省级区域打破城乡户籍限制,整合城乡居民基本医疗保险制度,探索建立统一的管理服务体系。绝大多数省区建立了省内异地就医结算系统并实现异地就医实时结算,部分省份和地市开始探索跨省跨区域异地就医实时结算,并启动流动就业人员基本医疗保险转移接续工作。城镇基本医疗保险基本实现地级统筹,8省(区、市)实现了省级统筹,基金收支平衡和风险控制能力有所提高,医保待遇公平性有所改善。

虽然自2009年启动第三轮深化医药卫生体制改革、构建全民医疗保障体系建设取得了较大成效,但仍存在多个重要的问题亟待解决和完善:首先,基本医疗保险制度城乡分割,弊端日益凸显,整合城乡居民基本医保管理体制的政府部门分歧仍深刻存在,整合进程滞后于预期。城乡制度分设、管理分割、资源分散,重复参保、重复补贴、重复建设经办机构和信息系统的情况十分严重,极大地浪费了原本紧张的医保资源,城乡待遇水平不均衡,不适应当前我国经济社会发展、城镇化快速推进的社会现实。其次,城镇居民、新农合缺乏有效激励连续参保的缴费机制,城乡居民医保筹资机制缺乏可持续性,缺乏合理的医疗保险待遇调整机制,医保待遇福利化倾向严重,与之并存的是社会仍缺乏可有效运行的、完备的“社会兜底”性机制。基本医疗保险的支出增长迅速,特别是2009-2012年期间因基本医保体系建成而释放的巨大就医需求和医疗资源供给的放量增长,使得医疗费用支出快速增长超过经济增长水平和医保基金的收入水平。随着经济增长步入“新常态”,医疗保险基金的长期平稳运行面临不断增加的巨大压力。与此形成鲜明对照的是,居民个人疾病经济负担仍然较重,社会仍然有强烈的“继续增加医保保障范围和保障力度、继续大幅降低居民负担比例”的期望和呼声。

随着医保筹资水平的不断提高,医保覆盖人群的不断扩展,不论是城镇职工及居民医保管理部门还是新农合管理和经办机构,当前的医保经办管理能力都难以全面实现对患者和医疗机构的有效监管,信息系统建设滞后于卫生和医保事业发展,医保支付制度改革推进缓慢,医保基金的赤字风险逐年增加,基金短缺压力日益凸显,基本医保制度的财务可持续性成为影响制度未来发展的决定性因素。据2014年《中国统计年鉴》显示,2013年开始,不论城镇基本医疗保险还是新农合,中国医疗保险基金支出的增长率由低于收入增长率开始转变为高于收入增长率,预示着不远的将来会出现基金收不抵支的情况。2013年,全国有225个统筹地区城镇职工医保资金出现收不抵支,占全国城镇职工统筹地区的32%,其中22个统筹地区将历年累积结存全部用完。在城镇居民医保方面,全国有108个统筹地区收不抵支。从城镇基本医疗保险基金(含职工和居民)的总体收支情况来看,支出增速已多年超出收入增速,加强医保控费后,2015年情况略有所好转。如果从统筹账户的累计结存来看,每年仍有增长,但考虑到支出规模不断扩大,城镇医保的当年结余率和累计结余率持续下滑。而且,累计结存中存在一次性交资金约2000亿元,包括财政对关停并转企业的一次性补贴、个人补缴预缴等资金,剩余部分实际上达不到人社部至少备付6个月的规定。2015年中发布的华中科技大学承担的教育部重大研究课题《中国卫生事业发展报告(2014)》指出,医保基金将在2017年出现全国范围的收不抵支,若不强化增收节支控费管理,2022年医保基金将会出现严重穿底。

由于基本医保筹资机制设计的不完善,使得医保基金可持续性受到威胁的可能性在持续增加,医疗卫生体系仍存在着严重的资源浪费、诱导需求和不合理滥用现象,又进一步对医疗保险基金安全运行构成威胁。一方面政府财政未来的状况难以支撑对整合后的城乡居民医保的补贴力度继续持续、快速增长;另一方面,我国基本医疗保险筹资结构和责任分担失衡,单位和政府缴费责任过重,参保人个人缴费水平过低,个人未能合理分担健康支出责任,退休职工不缴费原则在人口快速老龄化趋势下成为巨大隐忧。在当前的医疗卫生体系下,居民健康预防不足,患者无序就医,分级诊疗缺失,越级诊疗严重,也极大消耗了原本紧张的基本医保基金资源。与此同时,基本医疗保险制度还面临着未来需要增进不同基本医疗保险制度之间待遇公平性、消弭地区待遇差别和保障社会弱势群体医疗服务可及性及覆盖重特大疾病医保保障的要求。

如何让基本医疗保险制度在惠及民生的社会发展目标下,合理实现医保基金收入和支出的平衡,让医保基金和基本医疗保险制度具备长期的可持续性?面对这一严肃的社会命题,笔者认为,必须采取合理的制度设计和调整,从以下几个方面对我国全民医疗保障体系进行优化、甚至重构,以从机制上、可持续性地实现医保基金的健康管理与运行。

一、整合医疗保险管理体制,重构全民医疗保障制度体系

基于国民待遇均等化的原则,推动医保制度整合,建立统一的医保管理体制。对于现有三大基本医疗保险的整合方向,过去一直存在路径争议,即先行整合城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险,还是先合并城镇居民医疗保险和新农合,在此基础上最终实现城镇职工、城镇居民和新农合的“三保合一”。2016年1月,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,确立了在年内完成整合城镇居民医保和新农合、建立统一的城乡居民医保制度的改革方向。随后,陆续有20个省区公布并实施具体整合方案,其中有18个省区整合后的城乡居民医保管理归口到人社部门,但也有陕西和福建分别采取了归属卫生计生委或新建立第三部门的管理体制并引发新的争议。不论采取哪种管理体制,由单一部门统筹负责统筹区域内医疗保险筹资、管理和待遇支付问题,都可以在一定程度上解决前述提及的医保管理体制割裂所衍生出来的大多数问题。但基于《社会保险法》的要求以及全民基本医疗保险是社会保障制度重要的构成部分这一客观事实,理应将整合后的基本医疗保险统一纳入人社部门进行管理,更有利于从整体上体现依法行政的要求。应当注意到,虽然国务院定下了先行整合城乡居民医保的方向,但城镇居民医疗保险和新农合整合为同一医疗保险制度仍存在一定的现实障碍和管理风险,如城乡居民内生的卫生服务需求和利用的异质性,医疗卫生资源可能发生上浮和逆向再分配,筹资、待遇融合过程中产生的医保资源利用和补偿差异等。而这些问题和障碍都需要进行精心的制度设计加以消除。

《社会保险法》提出我国基本医疗保险要逐步实现省级统筹,但目前只有城镇医疗保险基本实现了地级市统筹,但地级市统筹以调剂金模式为主,新农合实现了以县级统筹,则是基金统收统支模式,在整合城乡居民医疗保险管理体制的过程中面临两项医保制度巨大差异的问题。2016年4月底国务院办公厅在深化2016年综合医改工作任务中提出应更快实现医保基金的省级统筹,但现实国情是各省省域内地区差异巨大,短期内难以通过省级统筹实现各地级市之间的待遇平衡和基金统收统支。理性的做法是将整合后的城乡居民基本医疗保险提高到地市级统筹层次,并以地级市作为异地医疗的界定范围。因为从医疗资源配置和积水水平上看,地级市医疗机构基本能够满足市域范围内绝大多数住院患者的医疗需求,而地市级医保基金池已能够具备一定的容量和抗风险能力。

在推进城乡居民医疗保险制度整合的过程中,应加强多层次医疗保障体系之间的衔接,推进全民参保登记,实行强制参保和属地参保,实现人人参保,未来以合并城镇职工医疗保险、建立全民健康保险制度,实现全民参保、高保障水平、全民待遇均等化作为建设医疗保障体系的长期社会目标。此外,将医疗保险基金和公共医疗基金统筹使用,合并医疗保险基金,公共卫生服务、医疗救治制度以及生育保险制度、工伤保险制度中的医疗、康复和护理服务等相关基金,将各种公共医疗基金归口到单一机构管理,以增强经办机构的购买能力,通过提高医保经办管理机构管理和经办人员的数量、质量,大力推进信息化建设和智能监控,实现各类购买服务间的衔接。在此基础上,充分发挥商业健康保险的补充作用,鼓励商业健康保险企业参与基本医疗保险经办或承办基本医保,提供基本医疗保险不予覆盖的医疗服务项目,为参保人提供个性化和高质量的医疗服务内容,逐步探索多元保险体制。

二、改革全民医疗保险制度的筹资机制

筹资机制改革的核心内容是提高医保基金的抗风险能力、实现基金管理和运行的可持续性、体现筹资的公平性。鉴于我国目前覆盖全民的基本医疗保险体系的总体特征仍然是“低水平、广覆盖、保基本”,社会、经济发展总体上仍处于中低收入国家水平,政府财政的补贴能力有限,而同期社会经济运行将长期处于“L”形态,因此,应将短期内的医保筹资机制改革的核心内容定为提高筹资能力和提高个人的筹资责任,体现医疗保障由国家、社会和个人合理分担的原则。

具体做法包括:

建立可持续的居民参保缴费机制,提高基本医疗保险缴费率,落实缴费基数,提高居民个人缴费水平,对整合后的城乡居民医保仍采取现行定额缴费方式,政府持续补贴,但应逐步提高未就业居民的缴费水平;政府随着经济发展水平和财政实力,不断提高财政补贴力度;逐步实现筹资的个人、政府合理分担。

降低企业缴费负担,将职工医疗保险缴费调整为企业、个人合理分担,停止将企业缴费和个人缴费按比例划拨给个人账户的做法,减轻企业负担,提高个人缴费责任,逐步淡化职工医疗保险个人账户直至取消个人账户或将其逐步纳入门诊统筹,以解决个人账户导致的分散医保统筹基金、巨额结余资金低效使用或闲置以及个人账户引发巨大的“道德风险”问题。

实行就业者属地化强制参保,解决农民工双重身份导致的重复参保、有保险无报销、部分人群缺乏保险等问题。农民工事实上的身份转变使得其不应再参加户籍所在地的新农合,而是在其就业所在地强制参加职工医疗保险,体现待遇和筹资的变化。

提高退休年龄,逐步实行退休人员以个人养老金为基数缴纳职工医疗保险费用,以提高职工医疗保险基金筹资和收支平衡能力,体现筹资和使用的公平性原则。退休人员终身缴费制度还可以化解异地安置老年人和异地工作人口异地就医问题,消除职工医疗保险转移续接问题。

将公共卫生服务资金与基本医疗保险基金统筹使用,以利于公共卫生服务于医疗服务衔接,建立连续性和整合型医疗服务体系,以提高医疗卫生体系的运行效率。

三、调整改革全民基本医疗保险制度的待遇机制

人口老龄化、人类疾病谱变化、慢性疾病社会化,以及社会经济发展水平的提升、医药科技日新月异的进步和人们对更高品质健康服务的追求,都给医保资源带来沉重的压力。任何一个医保体系的资源都是有限的,而需求则趋于无限。任何一个医保体系都不可能无限满足医疗保障的所有需求,只能根据可供使用资源的多寡、资源体系的可负担性和可持续性提供一个相对合理、相对公平的医疗健康保障待遇。基于我国业已建成的覆盖全民基本医疗保险制度“低水平、广覆盖、保基本”的特征,为保障医保基金运行的可持续性,应及时、合理调整医疗保险待遇机制。

从长期看,建立统一的待遇支付机制,实现全体国民获得均等的、高保障水平的全民健康保险待遇是社会发展的长期目标,但实现这样的目标需要充沛的财力支持,需要长时期的社会发展充分消弭事实上存在的国民身份区别。从短期看,从社会发展水平的实际出发,调整国民基本医疗保险待遇机制,实现基本医疗保险制度的保障水平和保障的相对公平性则是急迫的社会发展要求。

目前,城镇职工医疗保险以个人账户保小病,城镇居民医疗保险和新农合以门诊统筹保小病。个人账户由个人自由支出,实际上未纳入医疗保险管理范畴。城镇居民医疗保险和新农合门诊统筹基金占支出总额比重不足20%,保障水平有限。基本医保待遇机制改革应着眼于取消个人账户,实行门诊统筹,实行大小病统包,提高医疗保险基金用于门诊小病和预防健康服务的支出。这有利于从根源上通过推进分级诊疗体系的形成、提供连续性整合型医疗服务提升民众的健康水平,降低未来的医疗服务支出,也有利于提高弱势群体医疗服务利用率,提升医疗保险制度的公平性。

调整医疗保险待遇机制应合理界定重特大疾病的保障水平。目前,由于城乡居民医疗保险保障水平过低,医保基金设置了较低的支付限额,三个基本医疗保险体系均采用相对狭窄的“正目录”式管理,使得目前已建立的多层次医疗保障体系无法有效应对重特大疾病的经济风险。需要解决这个问题,提高重特大疾病风险的抵御能力,从根本上来说必须提高医保基金的筹资能力来予以解决,同时通过优化基本医疗保险制度的设计、合理设置报销目录和疾病支付限额、实行个人支付封顶线等多种机制来配套协同推进。针对部分特殊人群,建立减少或豁免医疗费用的社会关怀机制。

基本医疗保险应逐步开展建立差别支付目录和支付标准。针对药品,视仿制药质量与疗效一致性评价工作的进程和阶段性成果,结合公立医院药品集中采购方案的调整与完善,适时建立药品内部参考价格制度,使用基准药物之外的药品,超过基准药物支付标准的部分由个人自付或按比例自付。针对医疗服务,设置分级诊疗目录,对于能够在低层级医疗机构诊疗的医疗服务全额支付或支付较高水平,对于不经转诊而前往更高级别医疗机构就诊的患者不予支付或仅支付前述支付水平,对于基本医疗服务包内的项目予以支付,对基本医疗服务包以外的医疗服务内容不予支付。差别支付目录和支付标准有助于区分使用公共资源支付的医疗服务内容和个人自费支付的个性化私人产品服务,合理体现基本医疗健康保障的政府责任与个人个性化服务选择间的区别和界限,同时有利于体现社会医疗保险制度的相对公平。

四、推进“三医联动”配套化的医药卫生体制综合改革

当前正值医药卫生体制综合改革深入的关键时间节点,针对“医药合业、以药补医”的卫生体制下畸形的医、药价值链分配正在重构。作为深化医药卫生体制改革的基石,基本医疗保险制度将承担着国民疾病经济负担风险分散、国民收入再分配、医疗医药服务第三方付费和社会医疗资源配置的基础性作用。覆盖全民的基本医疗保障制度通过确定保障范围、保障水平和实现医保定点医疗和药品零售机构公平待遇和地位均等化等方式,在一定程度上实现医疗资源的优化配置。

在提高全民医疗保障筹资水平和待遇水平的基础上,全民医疗保障基金占卫生总费用的比重大幅上升,已成为医疗服务供方收入的主要来源。在三医联动综合医改推动之下,未来将通过医保支付方式改革逐步实现医疗保险制度第三方购买医疗乃至健康管理、预防服务。由此,需要建立一整套的支付方式改革机制,包括支付范围确定、支付标准确立、监管机制建立、管理机制建设等,具体涉及基本医疗服务包的内涵界定与项目设置,医疗服务成本效益分析,医疗服务的成本与价格核算,医疗服务价格形成机制,医疗服务和药品的差别目录及价格确定,医疗服务供方在单一或混合支付方式下的道德风险监督,医疗服务供方、需方和第三方的服务与价格谈判,争议处理机制等等。只有通过医保基金支付方式的改革,改变当前医疗机构和医务人员扭曲的收入结构和行为激励机制,真正将医疗行为转变为视临床需要、依可使用资源的科学、专业和循证决策,才能使得公立医疗机构回归公益性质、医务人员回归看病、医药回归治病,从机制上提高医保基金使用效率,减少对医疗保障基金的不合理消耗,最终从根本上解决合理控制医保基金支出和使用的问题,使医疗保障基金的管理与运行实现长期和可持续。

综上,在“十三五”开局之年、新一轮深化综合医改的关键时间节点上,作为国民社会保障制度重要构成内容的基本医疗保险制度正经历启动医保管理体制调整、城乡居民医保制度整合、医保支付方式改革等重大历史性变革。作为重要的民生相关的基础性制度,全民基本医疗保险制度当前面对的最重要现实问题是,国民经济增速已放缓,社会发展步入新常态,政府、社会对民众民生的承诺仍有相当空间提升,在医保基金面临支出增速大幅高于收入增幅之际,如何在保障医保基金池安全和可持续运行的前提条件下实现基金使用效率提升并能有效服务于相关的综合医改政策目标?合理应对基金短缺压力无疑是别一无二的选择。也只有通过重构全民医疗保障制度体系、加速各类医疗保险管理体制整合,合理调整、改革全民医疗保险制度的筹资与待遇机制,通过推进“三医联动”配套化的医药卫生体制综合改革来推动全民医疗保障制度建设,优化社会保障体系,最终实现这一重要政策目标。也惟其如此,我国覆盖全民的基本医疗保险制度才能充分发挥其制度优越性,为民众带来切实可见的科技进步和社会发展的获得感。


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