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【十日谈】北大教授谈药改之5~6日:揭秘药品招标那些事

编辑说:药品集中招标制度的全称应该是“药品集中招标采购制度”。那么,中国的药品集中招标采购有什么特点呢?

来源:医药经济报   2016-11-09 09:13

中国药品招标的主要特点

药品集中招标制度的全称应该是“药品集中招标采购制度”。那么,中国的药品集中招标采购有什么特点呢?

首先,中国的药品集中招标采购,是一种二次市场准入的制度。本来,只要经过药监局批准,药品就可上市,患者便可使用。可是,针对公立医院和民办非营利性医院,政府实施药品集中招标采购,就只有中标公司的药品才能使用。

如此,在公立医院和民办非营利性医院之中,无论是医生还是患者,用药选择权的范围大大收窄了。那么,是否未中标的药品就不安全、不有效、不价廉呢?事实上,不安全、不有效的药品药监局是不会批准上市的;至于价格,未中标药品价格较低的情况比比皆是。2010年,有药企的药品在重庆市卫生局主导的药品集中招标中低价出局,愤而起诉,并在一审胜诉。

众所周知,公立医院和民办非营利性医院,在中国医疗供给侧中具主导性,未能中标的可上市药品,只能在零售药店、民办营利性医院、私人诊所之类的地方销售。在2010年前,这些药品还可在城乡社区医疗机构销售,但在基本药物制度实施之后,情况又有变化,本文暂不详述。

没有中标的药品只能在市场的夹缝中生存,所以药品集中招标对于药企来说至关重要。好在药品集中招标以省为单位实施,若在某个省没有中标还可转战其他省份。

其次,中国式药品集中招标采购制度,实际上是“只招标、不采购”,因此多被称为“药品集中招标”。这一制度的实施,只是确定中标的产品及其价格,至于医院采购多少(俗称“购标”),该制度没有多大的约束力。尽管近两年来政府试图在药品集中招标中纳入“带量采购”,但多未派上用场。

再次,药品集中招标由省级药招办组织实施,这一机构多设立在卫生行政部门之下,也有极少数省份设立在其他政府部门之下。省内公立医院和民办非营利性医院,不仅用药范围限制在中标品种之内,而且必须“执行中标价”。这相当于政府对这些医院实施药品进货价管制,即药品进货发票上的价格必须等于中标价。

原本,国家发改委物价司负责对绝大多数药品设定全国性最高零售限价(俗称“天花板价”),其中竞争性产品就通用名定价,专利与独家品种单独定价。各省药招办针对竞争性产品确立的中标价,俗称“吊顶价”,而对专利与独家品种,也可进行“二次单独定价”,即在“天花板”下压一压价格。

现在,国家发改委废除了药品最高零售限价的制度,不再行使药品定价权,那么,各省的“吊顶价”,无论是针对竞争性产品,还是专利或独家产品,就成为实打实的药品价格。公立医院在进货时必须执行中标价,至于最后的销售价,要么加价15%,要么加价0%,这取决于药品零差率政策是否实施。

为了降低药价,近年来政府在药品集中招标上每年都颁布新的文件,不断进行制度调整。可现实是:药价不仅没有降下来,反而越招越高,乃至“二次议价”从非法变成合法。

招标降幅这么大,为何药价仍然虚高?

“二次议价合法化”的风起云涌,这本身就是药品集中招标未能有效遏制药价虚高的有力证据。“二次议价”之所以有必要,全在于“一次议价”的结果(即省中标价)还是过高。

可是,我们时常会听到这样的新闻:某省药招办宣布,今年的药品集中招标,中标药品平均降价百分之多少、让利几个亿。按道理,药品集中招标的行政力量集中到省一级,每年都会开展至少一轮集中招标,而且每一个省在每一年都会“降价百分之多少”。如此这般,中标药品的价格早就应该降下来了,为什么仍然药价虚高?

其实,事情是这样的:中标药品平均降价(譬如说)50%倒是真的。而新闻是简短的,没有说的是,有的药品降价了2%,有的药品降价了102%,算术一平均,的确是降价了50%。根据去年该省医疗机构的采购量计算,让利老百姓的确是好多亿。

但是,待招标结束后,医疗机构的购标量就与去年完全不一样了,降价2%的购标量上去了,降价102%的购标量下来了。低价中标的企业,本想薄利多销,但购标量上不去,只能是停供,寄望于来年转战其他省份,争取高价中标。因此,很多低价中标的药品,最后的购销量为零,业内俗称“流标”。

总之,尽管总被诟病为以价格低廉为原则,但药品集中招标制度并没有不会使药价真正降低。

二次议价:如何从“非法”到“合法”

药品集中招标的实施,实际上是对医疗机构实施进货价管制。医疗机构购药卖药,但在定价上没有自主权,而且医疗机构与医药企业的“二次议价”是非法的。不过,后来“二次议价”变得合法了。

“二次议价”相对于“一次议价”。在药品集中招标制度下,“一次议价”确立了公立医院的进货价之后,政府就三令五申禁止“二次议价”。这一禁止令看起来是合理的。既然政府组织了“药品集中招标采购”,那么中标价就应该有法律效力,岂有“二次议价”之理?

但是,由于政府对医疗服务实施低价管制,医疗机构唯有多卖药才能维持运营;由于政府进一步实施药品加价率管制,医疗机构唯有卖贵药才能维持运营。于是,药价虚高的现象也就必然会出现。即便有30次行政性药品降价、实施药占比管制、组织药品集中招标,都无法遏制药价虚高。

这就是说,在“一次议价”之后,药价虚高的现象依然比比皆是。既然“一次议价”之后虚高药价下的利益空间是一种客观存在,“二次议价”就成为一种客观现象。

政府主导型二次议价,早在2005年就已出现,也就是当年的闵行模式。闵行模式是在市中标价(上海市为省级行政单位)的基础上,由闵行区卫生局与医药企业进行“二次遴选”,实行“一药一品一规一配送”,配送企业与区卫生局协议结算额,医疗机构的药品销售价格依然受制于加成率管制,即在中标价的基础上加成15%(后来慢慢改为零加成)。医疗机构的药品收入全额上缴区财政专户,由政府与企业统一结算货款。在医疗机构药品销售价与二次遴选结算价之间的收益,由卫生局通过“评劳模、选先进、发奖金”的方式,最终流向医疗机构。

闵行模式受到诸多医改专家的推崇,有“供应链管理”的美名。但闵行模式的适用范围有限,仅限于该区,并没有变成“上海模式”。其中的奥妙并不难解。一旦省级政府在“一次议价”时就采用下级政府建立的“模式”,“二次遴选”的空间就会瞬间消弭于无形,哪里还会有什么“供应链管理”中挤出的“第三方利润源”?

2010年,“芜湖模式”到来。这一次,“二次遴选”的主体为市政府设立的药管中心。该机构在安徽省中标价的基础上,进行集中采购、集中配送,中标的配送企业承诺将药品销售额25%~30%,以“药品供应链增值服务费”为名,支付给药管中心,而市政府则将此笔资金补偿给医院。芜湖市所有公立医院和民办非营利性医院,只能使用集中采购和集中配送的药品,其最终的销售价格,是在省中标价的基础上加价10%,比全国实施的15%的药品加价率管制降低了五个点。

然而“二次遴选”就是政府一再禁止的“二次议价”。2010年,原卫生部下发了64号文,再次严禁二次议价。

时光荏苒,2013年,三明模式飘然而至。三明模式的改革大招繁多,其中之一就是“二次议价”。在福建省中标价的基础上,进行“二次遴选”,集中采购。从“二次遴选”中挤压出来的药品供应链利润,成为医疗机构实施年薪制的财源。

到了2015年5月,在全国各地学三明的浪潮中,蚌埠模式来了。市政府在省中标价的基础上进行“二次遴选”,集中采购,并向所有药品经销商发出“一刀切”的命令,降价幅度低于25%的中标产品不列入单品种集中采购目录。很多药品经销商的货源中含有大量价格虚高程度不太高的产品,对于它们来说,蚌埠市的这道命令真可谓一招致命。不甘垂死的药企愤而反击,以蚌埠市违反政府集中招标采购法为由向国家发改委告状,而国家发改委在8月26日下发文件责令蚌埠市进行整改。

不过,“二次议价”还是走上了合法之路。2015年,国家发改委发布了7号文件,其中含有如下两点意见:其一,允许市级政府进行药品集中采购,即二次议价、二次遴选,但市级采购价必须低于省级中标价;其二,省级中标价也要根据市级采购价进一步下调。第一条让“二次议价”合法化,可是第二条却是让“二次议价”作死的节奏。

既然有了“二次议价合法化”的尚方宝剑,又有三明模式的大力推广,各地地级市政府自然开始动起来,三明议价联盟又飘然而至了。几十家市级政府的侃价之招,到头来会把“一次议价”拖下来。药价虚高的空间没有了,“二次遴选”所能挤压出来的“利润空间”也就没有了,如何给医务人员发出年薪呢?

(本文作者系北京大学政府管理学院教授)


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