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大病保险可申请追补特药待遇

编辑说:在2016年1月1日至2016年10月31日期间,长沙市本级参保人员发生的符合《湖南省大病保险特药品种及限定支付范围》规定的大病保险特殊药品(简称“特药”)费用,如何追补?

来源:三湘都市报   2016-10-11 09:35

本报10月10日讯 在2016年1月1日至2016年10月31日期间,长沙市本级参保人员发生的符合《湖南省大病保险特药品种及限定支付范围》规定的大病保险特殊药品(简称“特药”)费用,如何追补?长沙市人社局日前发布的《长沙市大病保险特药待遇追补流程》(下简称《流程》)给出了明确答案。据悉,特药待遇资格申请时间为从今日起至2016年12月15日止。

每月15日前收集资格申请资料

参保人员要先进行特药待遇资格申请,流程为:由协议三级医院副主任及以上医师填写申请表,异地安置人员由安置地三级医院副主任及以上医师填写申请表,并都需医院医保科盖章;申请人将所需资料递交至长沙市医保局进行系统内申报;特药专家评审委员会办公室组织专家评审,核定申请人是否符合享受特药待遇资格。

申请时,申请人需提供以下资料:身份证(或社会保障卡或医保手册)原件及复印件;《大病保险特药使用申请表》;疾病证明书原件(加盖出具医院公章);相关医疗文书(包括基因检测(必要时)、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病例、出院小结等材料。

特药待遇资格申请时间为10月10日至2016年12月15日止,每月15日前收集资格申请资料,审批结果在次月初3个工作日内进行通知。

特药费用可继承

参保人员在特药待遇资格审核认定通过后,医保机构将按规定的特药待遇标准和医保结算价格对参保人员进行待遇追补。

待遇追补办理地点为长沙市本级、芙蓉区、天心区、雨花区、岳麓区、开福区、高新区等各医疗保险经办窗口。每个工作日的上午,申请人可到长沙各医疗保险经办窗口交所需资料,经办机构按特药政策审核报销,并直接将特药费用转账到参保人员的医保个人账户卡或长沙银行账户,参保人可到长沙银行任一网点或各专业银行任一网点银联柜员机上刷卡核查或提取。其中向医疗保险经办窗口交的所需资料包括:身份证(或社会保障卡或医保手册)原件;参保人员本人长沙银行卡或长沙银行存折复印件;特药发票原件及费用明细清单(加盖公章)。

《流程》中提出,“已死亡参保人员的特药费用如无死亡参保人员账户,需提交参保人员身份证(或社会保障卡或医保手册)原件、特药发票原件及费用明细清单(加盖公章),参保人死亡证明、法定继承权公证书、法定继承人的身份证原件及复印件等。”这也意味着,已死亡参保人员的特药费用,其法定继承人可继承领取。

记者 陈月红

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4种情形的特药费用不予支付

据《流程》,以下4种情形特药费用不予支付:

1.在特药费用追补期间,参保人员大病保险或大病互助基金已达或超过最高支付限额的;

2.参保人员按照规定已申请获得药品生产企业或者慈善合作机构无偿提供的特药费用的;

3.申请追补的特药费用需完全符合《湖南省大病保险特药品种及限定支付范围》的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家以及限定支付范围,不符合以上标准的,不予支付;

4.追补按照湖南省谈判确定的特药医保结算价格进行结算,超出医保结算价的特药费用的。


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