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国家谈判药品在各省的落地真实情况

编辑说:日前,国家卫生计生委发布《各地将谈判药品纳入各类医保合规费用范围的进展情况》,列举了三个国家谈判成功产品(韦瑞德、凯美纳、易瑞沙)截至6月30日在18个省份被纳入各类医保合规费用范围,对自5月17日谈判结果公布以来各省的执行情况交上了一份阶段性问卷。

来源:医药云端信息   2016-07-12 09:31国家谈判

一、观景台:三个国家谈判成功产品在各省纳入医保合规费用范围情况

2016年7月1日,国家卫生计生委发布《各地将谈判药品纳入各类医保合规费用范围的进展情况》,列举了三个国家谈判成功产品(韦瑞德、凯美纳、易瑞沙)截至6月30日在18个省份被纳入各类医保合规费用范围,对自5月17日谈判结果公布以来各省的执行情况交上了一份阶段性问卷。此后,安徽省发文将3个产品纳入新农合合规医疗费用范围。

特别说明:医保合规费用中的药品费用通常包括

【省级医保药品目录】参保城镇职工与城镇居民的药品报销范围,由人社部门制定;

【省级新农合药品目录】参保农民的药品报销范围,由卫生部门制定;

【大病保险药品目录(新)】自2014年以来,部分省市开展了自己的大病高值药品准入谈判,省级谈判如湖南、浙江、内蒙古;市级谈判如青岛、深圳。因此在上述省市会产生大病保险药品目录,这是当地医保或新农合药品目录的补充,意味着大病药品报销范围超出原有省级医保药品目录或省级新农合药品目录。

按照国家卫生计生委口径,至今日三个产品在各省被纳入各类医保合规费用范围情况如下:

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在上述19个省份中,广西、黑龙江、湖南、青海、宁夏、浙江、内蒙古、西藏、甘肃、新疆10省在国家谈判之前都不同程度地将3个谈判成功产品中的某些产品纳入特定报销范围。

二、深度解读:国家谈判改变了什么?

1、人社部门至今未对3个产品纳入医保作出明确回应,没有任何城镇职工及对应大额互助的报销扩容。

2、在发文回应的13省(云南、海南、广西、辽宁、江西、贵州、黑龙江、江苏、陕西、山西、湖南、宁夏、安徽),国家谈判带来的医保扩容主要体现在筹资水平较低的新农合及其对应大病保险(在两保未合一的地区由卫生部门管理)。但部分省份在新农合范围内做出进一步报销限制,例如:

江苏省将韦瑞德纳入乙肝门诊报销范围,而将凯美纳与易瑞沙纳入大病保险范围;

山西省将3个产品纳入新农合大病保险住院费用范围。

这说明当地新农合基金对于将3个产品全面纳入报销范围可能力有不逮。

3、国家谈判对于原已纳入报销范围的省份带来了一定范围价格调整,但国家谈判价格是否是最优价格(考虑易瑞沙买5赠终身与凯美纳买6赠终身的患者援助项目)?已将上述药品纳入报销范围的省份在一定范围内坚持原报销政策。例如:

在湖南省,凯美纳与易瑞沙原均已纳入大额互助或大病报销范围。此次易瑞沙执行国家谈判价格而凯美纳仍按原政策报销;

在广西省,韦瑞德与易瑞沙执行国家谈判结果,而凯美纳仍执行原新农合报销政策。

虽然地方谈判价格不公开,但这意味着地方原来带患者援助项目的谈判结果可能从整体上优于国家国家谈判结果。

说好的“在2016—2017年的采购周期内不再另行组织谈判议价”能持否?“两保合一”已完成省份中唯一发文的宁夏已经明确给出否定答案,要求医疗机构进一步对韦瑞德与凯美纳进行议价。

三、眺望未来:国家谈判将何去何从?

国家谈判将何去何从至今尚不明朗,我们拭目以待。但首轮谈判结果及其落地情况无疑会影响未来的走向。而此轮国家谈判不论是从降价依据、流程与标准透明度、与医保的衔接或是对医疗机构议价的对接,均与“建立公开透明,多方参与的价格谈判机制”存在距离。

医改先锋安徽省在文件中要求“各地人社部门结合当地医保基金运行情况与承受能力,在征求相关专家意见的基础上视情况将3个产品纳入合规医疗费用支付范围”,道出了药品价格谈判的真谛——基金管理需要量入为出,支付方对药品价格与报销条件具备最终的话语权。

当试水药品报销话语权的“国家谈判”遇到基金管理权属博弈(包括药品报销目录决定权)的“两保合一”,当破釜沉舟的卫生部门遇到淡定从容的人社部门,未来会怎样?


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