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分级诊疗落地关键是调整报销比例

编辑说:分级诊疗要落地,就必须扩大基本医保在不同级别医院之间报销比例的差距,让患者有足够的积极性去基层医院首诊、看常见病。

来源: 新京报   2016-04-08 09:02分级诊疗医保

4月6日,国务院常务会议提出要将城市公立医院综合改革试点扩至200城,并在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点,逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度,以合理配置医疗资源方便群众就医,让医改红利更多惠及人民群众。

现有的医疗体制,优质医疗资源供应严重不足,并且过度向高等级医院倾斜,具体表现为患者对高等级医院的需求持续高涨。今年初,“外地女子北京看病怒斥黄牛”的视频被广为传播,黄牛将300元的挂号炒到4500元,全国人民到北京看病,反映的正是优质医疗资源的稀缺性。

据卫生部数据,2014年初,全国三级医院病床使用率高达102%,病房使用过载,二级医院比三级低10%,为91.5%,一级医院就更低了,只有63.8%。这也使得公立医院求大、求全,出现医疗装备竞赛,竞相升级为高等级医院,虽然一定程度上满足了患者对高等级医院的需求,但在就近就医便利、降低医疗费用方面所做甚微。

分级诊疗的核心是合理划分基层医院与高等级医院(及专科医院)之间的界限,首诊、常见病和慢性病由基层负责,急症、疑难杂症、复杂手术由高等级医院负责,同时建立两者之间的转诊制度和互动机制。这样患者就近就可以看小病、慢性病,不用都涌到高等级医院看病,因为收费相对较低,还可以降低医疗费用,高等级医院也可以专心处置专科病症。

据卫生部引用的研究显示,试点以来,分级诊疗初见端倪,21个省做到了90%的大病患者不出省,75%的患者选择在本市的医院住院治疗,县域内就诊率也进一步提升,有的县已经达到或接近了90%。

但分级诊疗的障碍也很明显。优质医疗资源除了设备主要是指医生,现有体制下,优秀的医生当然更乐意去高等级医院,因为医生收入与职称、开处方等紧密相关,在高等级医院能接触到更多的病例、患者,这更方便他们借此写论文、评职称,更容易升到副主任医师的专家身份。在基层,医生很难成长,优秀人才总会向高等级医院流动。

在这种环境下,想要患者在基层医院首诊、看常见病与慢性病,就只能在报销比例上做文章,医保报销尽可能向基层倾斜,而大幅提高专科医院的自费比重,只有来自基层医院的转诊患者,才可以享受较高比例的医保报销。

北京、上海等地目前也是这么操作的,但不同等级间的医院的报销比例区分度并不大。例如北京起付线到3万元的医疗费用,三、二、一级医院可报销的比例分别为85%、87%、90%,上海级别间的报销比例差距大一点,也不过5%。既然报销比例差距不大,患者自然会去高等级医院看病。

分级诊疗要落地,就必须扩大基本医保在不同级别医院之间报销比例的差距,让患者有足够的积极性去基层医院首诊、看常见病。当然,这不是一件容易的事情,降低报销比例会减少高等级医院的客流,高等级医院必然会反对,改革高等级公立医院也是分级诊疗落地的关键。除此以外,医生待遇的决定因素、职称评定等机制也要有配套改革,要有足够的激励措施吸引优秀的医生在基层医院坐诊,患者才能放心地在基层首诊。

聂日明(上海金融与法律研究院研究员)


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